Behandeling

Geneesmiddelen die de bloeddruk verlagen, kunnen in vijf categorieën worden ingedeeld, naargelang van hun werkingsmechanisme. De verschillende klassen van geneesmiddelen zijn even doeltreffend. Toch verschillen ze van elkaar door hun effect op begeleidende aandoeningen, hun contra-indicaties en hun bijwerkingen. De behandeling kan worden gestart met één enkel geneesmiddel of met een laaggedoseerde combinatie van twee antihypertensiva. De ervaring leert dat de bloeddruk bij een grote meerderheid van de patiënten alleen onder controle kan worden gebracht met een combinatie van minstens twee antihypertensiva.

De complicaties opsporen

Bij de initiële evaluatie van arteriële hypertensie moet aantasting van de ‘eindorganen’ worden opgespoord: dat zijn het hart, de hersenen, de nieren, de slagaders van de benen en de ogen. Ook moeten altijd de cardiovasculaire risicofactoren worden opgespoord (roken, te veel cholesterol, diabetes...). De risicofactoren en de complicaties bepalen de intensiteit van de behandeling van de hypertensie.

Welke onderzoeken bij hypertensie?

Traditioneel worden de volgende onderzoeken uitgevoerd: opsporing van eiwit in de urine, evaluatie van de werking van de nieren, een elektrocardiogram en een bloedafname. Dat zijn eenvoudige onderzoeken. Vaak worden daar de volgende onderzoeken aan toegevoegd: een echografie van het hart en een onderzoek van de oogfundus. In sommige gevallen zal de arts specifiekere onderzoeken aanvragen zoals een radiologisch onderzoek van de nierslagaders via een MRI-scan bijvoorbeeld.

Behandeling van complicaties

De cholesterol kan te hoog blijven ondanks een aanpassing van de voeding. In dat geval kan de arts een geneesmiddel voorschrijven om de cholesterolconcentratie te verlagen. In geval van verhoogd cardiovasculair risico of wanneer de patiënt al een cardiovasculaire aandoening heeft gehad,  zal de arts aspirine in lage dosering voorschrijven. Aspirine kan het bloed vloeibaarder maken en stolselvorming voorkomen.

Diuretica

Diuretica (waterafdrijvende middelen) verlichten de symptomen in geval van rechterhartfalen als gevolg van pulmonale hypertensie met vochtretentie in het lichaam.

Antistollingstherapie

Anticoagulantia belemmeren de vorming van bloedstolsels in de bloedvaten. Stolselvorming is één van de mechanismen die bijdragen tot de verstopping van de longslagaders bij pulmonale arteriële hypertensie.

Zuurstoftherapie

Toediening van zuurstof is geïndiceerd bij patiënten met een pulmonale arteriële hypertensie die kortademig zijn, en die een zuurstoftekort vertonen bij analyse van de bloedgassen. Zuurstoftherapie verlicht en verbetert het comfort van die patiënten.

Aanpassing van de behandeling volgens de ernst van de aandoening

De aard en de intensiteit van de behandeling hangen af van het stadium van de pulmonale arteriële hypertensie. Patiënten in klasse II krijgen geneesmiddelen die ze via de mond moeten innemen. Patiënten in klasse III kunnen meteen worden behandeld met injecties of inhalatie van geneesmiddelen in plaats van met orale geneesmiddelen. Bij klasse IV wordt de behandeling in principe altijd meteen via injecties gegeven. Als de respons onvoldoende is, wordt de behandeling opgedreven door toevoeging van een oraal of injecteerbaar geneesmiddel van een andere klasse.

Calciumantagonisten

Calciumantagonisten kunnen verstopping van de slagaders tegengaan (ze verwijden de slagaders), maar hebben geen effect op de aantasting van de wand van de slagaders. Calciumantagonisten kunnen nuttig zijn bij patiënten met overwegend obstructie. ‘Responders’ kunnen worden geïdentificeerd met een test tijdens een rechterhartkatheterisatie. Het gaat evenwel slechts om een minderheid van de patiënten.

Endothelinereceptorantagonisten

Endothelinereceptorantagonisten gaan de obstructie van de longslagaders tegen, evenals de afwijkingen van de wand van de longslagaders die worden gezien bij pulmonale arteriële hypertensie. Er zijn drie endothelinereceptorantagonisten: ambrisentan, bosentan en macitentan, de laatste nieuwkomer. Macitentan werd onderzocht in een lange studie, die heeft aangetoond dat het de ziekteprogressie of de achteruitgang van de toestand van de patiënt afremt. Die geneesmiddelen worden oraal ingenomen.

PDE5-remmers

De type 5-fosfodiëseteraseremmers sildenafil en tadalafil zijn vooral bekend als behandeling van erectiestoornissen, maar worden ook gebruikt om pulmonale arteriële hypertensie te behandelen. Ze verwijden de longbloedvaten en gaan aantasting van de longbloedvaten tegen. In de praktijk worden ze gebruikt bij de behandeling van bepaalde vormen van pulmonale arteriële hypertensie, hetzij alleen, hetzij in combinatie met endothelinereceptorantagonisten.

Geneesmiddelen die het guanylaatcyclase stimuleren

Riociguat stimuleert het enzym guanylaatcyclase, verwijdt zodoende de bloedvaten en gaat verdikking van de wand tegen. Het wordt gebruikt bij pulmonale arteriële hypertensie, maar ook bij pulmonale hypertensie na een longembolie. Het is in die situatie het enige aangewezen geneesmiddel als een chirurgische behandeling onmogelijk is of niet de verhoopte resultaten geeft.

Prostacyclines

Prostacyclines werken in op een derde mechanisme dat leidt tot pulmonale arteriële hypertensie, de prostacyclineweg. Ze werken ook in op de diameter en de wand van de bloedvaten. Epoprostenol wordt gebruikt bij bepaalde ernstige vormen van pulmonale arteriële hypertensie. Het wordt toegediend als een continu intraveneus infuus. Die behandeling is vrij zwaar.

Iloprost wordt via inhalatie toegediend. Het wordt gebruikt bij de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie in combinatie met endothelinereceptorantagonisten en/of type 5-fosfodiësteraseremmers.

• Intense inspanning vermijden. Het is evenwel raadzaam om toch wat te bewegen, bijvoorbeeld te gaan wandelen, om een achteruitgang van de fysieke vermogens en een toename van de symptomen te voorkomen, ook al kunnen die oefeningen moeilijk zijn. De patiënten krijgen dan ook de raad om deel te nemen aan een programma van fysieke revalidatie.
• Niet te lang boven een hoogte van 1.000 m verblijven.
• Een algemene anesthesie moet worden vermeden.
• Vaccinatie tegen griep en pneumokokken is wenselijk.
• Vrouwen moeten contraceptie gebruiken want ze mogen absoluut niet zwanger worden. Een zwangerschap dreigt de ziekte te verergeren en kan het leven van moeder én kind in gevaar brengen.
• Aarzel niet om hulp te vragen aan een psycholoog, een maatschappelijk assistent of een patiëntenvereniging (www.ph-vzw.be voor Nederlandstaligen en htapbelgique@hotmail.com voor Franstaligen) wanneer u zich machteloos voelt ten aanzien van de ziekte.

Doeltreffendheid behandeling evalueren

Als de bloeddruk wordt behandeld met geneesmiddelen of een aanpassing van de levenswijze, kunnen de arts en de patiënt de doeltreffendheid van de behandeling controleren via zelfmeting van de bloeddruk. Dankzij zelfmeting krijgt de patiënt controle over zijn aandoening en kan hij de resultaten van zijn inspanningen zien.

Als er symptomen verschijnen...

Door zelfmeting van de bloeddruk thuis kan die ook worden gecontroleerd als er symptomen optreden zoals een flauwte, bewustzijnsverlies (symptomen van hypotensie), hoofdpijn of een neusbloeding. Als de bloeddruk zeer hoog of zeer laag is, moet de patiënt snel zijn arts raadplegen of naar de spoedgevallendienst van het dichtstbijzijnde ziekenhuis gaan.

Een boekje met de bloeddrukken

Idealiter wordt de bloeddruk elke dag op verschillende tijdstippen van de dag gemeten. De patiënt moet alle metingen opschrijven in een boekje, dat hij aan zijn arts kan laten zien. De arts ziet dan in een oogopslag de bloeddrukken van de laatste dagen of laatste weken.

Pulmonale arteriële hypertensie: zo snel mogelijk behandelen

Pulmonale arteriële hypertensie kan (nog) niet worden genezen. De moderne behandelingen verlichten de symptomen aanzienlijk en vertragen de ziekteprogressie. Hoe eerder de ziekte wordt behandeld, des te beter de evolutie ervan kan worden ingedijkt. Een late behandeling zal zwaarder en complexer zijn.

Zonder behandeling bedraagt de levensverwachting hooguit enkele jaren. De levensverwachting is korter naarmate de ziekte verder gevorderd is. Snel een correcte diagnose stellen is waarschijnlijk het belangrijkste middel om de prognose van de patiënten te verbeteren.

Multidisciplinaire en continue behandeling van pulmonale hypertensie

Pulmonale arteriële hypertensie moet worden behandeld door een team van gezondheidswerkers met complementaire vaardigheden, onder wie een arts gespecialiseerd in pulmonale hypertensie, een arts gespecialiseerd in beeldvormingsonderzoek, een gespecialiseerde en ervaren chirurg, gespecialiseerde verpleegkundigen, een maatschappelijk assistent, een psycholoog …

De behandeling kan worden gecoördineerd door het referentiecentrum en/of een netwerk van correspondenten, in overleg met de huisarts en de gezondheidswerkers in de buurt. De twee referentiecentra in België zijn het UZ Leuven (Gasthuisberg) en het Erasmusziekenhuis.

Zo mogelijk de oorzaak van de pulmonale hypertensie aanpakken

De behandeling van pulmonale hypertensie bestaat vooral in een behandeling van de oorzaak, als die kan worden achterhaald en kan worden genezen. Zo moeten we afwijkingen van de werking van het linkerhart of de onderliggende ademhalingsaandoening intensief behandelen. Soms is een chirurgische ingreep wenselijk om de longslagaders vrij te maken als de pulmonale hypertensie veroorzaakt wordt door longembolieën.

De revolutie: specifieke geneesmiddelen

De behandeling van pulmonale arteriële hypertensie is grondig veranderd dankzij de ontwikkeling van specifieke geneesmiddelen die direct de verschillende mechanismen aanpakken die een rol spelen bij de ontwikkeling van pulmonale arteriële hypertensie. De patiënt moet die geneesmiddelen levenslang innemen en mag de behandeling nooit stopzetten zonder het advies van het referentiecentrum. Placebogecontroleerde studies hebben aangetoond dat die geneesmiddelen de ziekteprogressie en het aantal ziekenhuisopnames verlagen.

Follow-up van pulmonale arteriële hypertensie

De belangrijkste punten bij de follow-up van pulmonale arteriële hypertensie zijn het ziektestadium (intensiteit van de functionele last, van 1 tot 4), de 6 minutenstaptest en tekenen van rechterhartfalen. Bij de 6 minutenstaptest moet de patiënt zoals de naam het al aangeeft, 6 minuten lang op een vlak terrein stappen en wordt de afgelegde afstand gemeten. De 6 minutenstaptest evalueert het lichamelijke vermogen en dus het vermogen van de longen en het hart om inspanningen aan te kunnen. Een afstand > 400 meter wordt gewoonlijk als aanvaardbaar beschouwd.

Wanneer moet hypertensie worden behandeld?

De beslissing om een medicamenteuze behandeling voor te schrijven om de bloeddruk te verlagen, hangt af van de ernst van de arteriële hypertensie. Het hangt ook af van het risico op cardiovasculaire problemen. Bij de evaluatie houdt de arts rekening met een aantal risicofactoren bij de patiënt en de eventuele aanwezigheid van suikerziekte (of prediabetes), of een vroeger cardiovasculair accident.

Doel van de behandeling van hypertensie

Geneesmiddelen ‘genezen’ hypertensie niet. Ze verlagen wel de bloeddruk tot waarden die niet schadelijk zijn. Het doel is de systolische bloeddruk te verlagen tot minder dan 140 mmHg en de diastolische tot minder dan 90 mmHg, ongeacht het cardiovasculaire risico. De geneesmiddelen moeten levenslang worden ingenomen, zonder onderbreking en in de goede dosering. Anders zijn ze mogelijk ondoeltreffend. Dat geldt ook als ze soms meer ongemakken met zich meebrengen dan de arteriële hypertensie zelf, die trouwens zelden symptomen veroorzaakt.

Geneesmiddelen vormen een aanvulling op een aanpassing van de levenswijze, maar vervangen ze niet.

Bijzondere doelstellingen

In bepaalde gevallen, zoals bij patiënten met medische antecedenten zoals diabetes, kunnen de doelstellingen inzake bloeddruk nog strenger zijn. Zo blijft de bloeddruk bij diabeten bijvoorbeeld best onder 130/80.

Bij de start en in de beginfase van de behandeling zijn meerdere visites bij de arts vereist. Zo kan de doeltreffendheid van de behandeling geëvalueerd worden en kan de patiënt bijwerkingen melden. Die visites worden meer gespreid als de bloeddruk lager blijft dan 140/90 mmHg. Visites blijven evenwel noodzakelijk om na te gaan of de andere cardiovasculaire risicofactoren goed onder controle zijn, en om de eindorgaanaantasting te evalueren.