Traitement

Les médicaments abaissant la pression artérielle peuvent être classés en cinq catégories en fonction de leur mode d'action. Les différentes classes de médicaments ont la même efficacité, mais elles se distinguent notamment par leur impact sur des pathologies associées, leurs contre-indications et leurs effets secondaires. Le traitement peut démarrer avec un seul médicament ou avec une association faiblement dosée de deux antihypertenseurs. L'expérience montre que chez une grande majorité des hypertendus, le contrôle de la pression artérielle ne peut être obtenu qu'en combinant au moins deux médicaments antihypertenseurs.

Dépister les complications

L'atteinte des "organes cibles" de l'hypertension - le coeur, le cerveau, les reins, les artères des jambes et les yeux - fait partie du bilan initial de l'hypertension artérielle. La recherche des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (tabagisme, excès de cholestérol, diabète...) y est également systématiquement associée. La présence de ces facteurs ainsi que l'existence de complications détermine l'intensité du traitement de l'hypertension.

Quels examens en cas d'hypertension?

Les examens classiquement réalisés sont la recherche de protéines dans les urines, l'évaluation de la fonction des reins, l'électrocardiogramme et une prise de sang, qui sont simples et facilement accessibles. On y ajoute bien souvent un examen échocardiographique du coeur, un examen du fond de l'oeil. Dans certains cas précis, le médecin demandera des examens plus spécifiques. L'exploration radiologique des artères des reins par un examen d'imagerie par résonance magnétique en est un exemple.

Traitement des complications

Si le cholestérol reste trop élevé en dépit des adaptations du régime alimentaire, un traitement médicamenteux visant à sa réduction peut être prescrit par le médecin. En cas de risque cardiovasculaire élevé ou d’antécédents de maladie cardiovasculaire, le médecin pourra prescrire de l’aspirine à faible dose, afin de fluidifier le sang et d’éviter qu’il ne forme un caillot.

Les diurétiques

Les diurétiques apportent un soulagement des symptômes lorsque l’insuffisance cardiaque droite secondaire à l’hypertension pulmonaire se manifeste par une rétention de liquide dans l’organisme.

Le traitement anticoagulant

Le traitement anticoagulant s’oppose à la formation de caillots sanguins à l’intérieur des vaisseaux. Or, la formation de caillots est l’un des mécanismes qui concourent à l’obstruction des artères pulmonaires observées dans l’hypertension artérielle pulmonaire.

L’oxygénothérapie

L’administration d’oxygène est indiquée chez les patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire souffrant d’essoufflement et chez lesquels la mesure des gaz sanguins montre un déficit en oxygène. Elle soulage et améliore le confort de ces patients.

Adaptation du traitement en fonction de la sévérité de la maladie

La nature du traitement et son intensité dépendent du stade de l’hypertension artérielle pulmonaire. Chez les patients en classe II, on commence par un traitement oral. Un traitement injectable ou inhalé pourra être envisagé d’emblée en cas de classe III, en alternative au traitement oral. En classe IV, sauf exception, le traitement initial est injectable. En cas de réponse insuffisante, on intensifie le traitement par l’ajout d’un médicament d’une autre classe, oral ou injectable selon les cas.

Les inhibiteurs calciques

Les «inhibiteurs calciques» peuvent s’opposer à l’obstruction des artères - ils les dilatent -, mais restent sans effet sur les remaniements de leurs parois. Ils peuvent être utiles chez les patients où l’obstruction prédomine. Ces patients «répondeurs» peuvent être identifiés par un test réalisé en cours de cathétérisme cardiaque droit. Ces patients sont cependant largement minoritaires.

Les antagonistes des récepteurs de l’endothéline

Les antagonistes des récepteurs de l’endothéline s’opposent à l’obstruction des artères pulmonaires ainsi qu’aux remaniements de leurs parois observés en cas d’hypertension artérielle pulmonaire. Ils sont au nombre de trois: l’ambrisentan, le bosentan et le macitentan, qui est le dernier arrivé. Celui-ci a été évalué dans une longue étude, au terme duquel il a montré qu’il diminue la progression de la maladie, ou la dégradation de l’état du patient. Ces médicaments s’administrent sous forme orale.

Les inhibiteurs de la PDE5

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, le sildénafil et le tadalafil, sont plus connus pour leur usage dans le traitement de la dysfonction érectile que dans celui de l’hypertension artérielle pulmonaire. Leur administration se traduit par une dilatation des vaisseaux pulmonaires et un ralentissement de leur altération. En pratique, ils sont utilisés dans le traitement de certaines formes d’hypertension artérielle pulmonaire, soit seuls, soit en association à des antagonistes des récepteurs de l’endothéline.

Les stimulateurs de la guanylate cyclase

Le riociguat entraîne une dilatation des vaisseaux et empêche l’épaississement de leurs parois en stimulant une enzyme particulière, la guanylate cyclase. Il est utilisé dans l'hypertension artérielle pulmonaire mais aussi dans l'hypertension pulmonaire post-embolie. Il est le seul à être indiqué dans cette dernière situation, lorsque le traitement chirurgical est impossible ou n’a pas donné les résultats espérés.

Les prostacyclines

Ces médicaments agissent sur un troisième mécanisme conduisant à l’hypertension artérielle pulmonaire, la voie dite des prostacyclines. Ils agissent également sur le diamètre des vaisseaux et sur leurs parois. L’époprosténol est utilisé dans certaines formes sévères d’hypertension artérielle pulmonaire; il est administré en perfusion intraveineuse continue. Ce traitement est assez lourd.

L’iloprost s’administre en inhalation. Il est proposé dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire, en association à des antagonistes des récepteurs de l'endothéline et/ou des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5.

• Limiter les efforts intenses. Néanmoins, il est conseillé de conserver une activité physique minimale - la marche par exemple - afin d’éviter la dégradation des capacités physiques et l’augmentation des symptômes, même si ces exercices peuvent paraître pénibles. Dans ce cadre, les patients sont encouragés à participer aux programmes de revalidation physique.
• Pas d’exposition prolongée à une altitude supérieure à 1.000 m.
• Les anesthésies générales sont à éviter.
• Il est recommandé de se faire vacciner contre la grippe et le pneumocoque.
• Chez les femmes, une contraception doit être mise en place. La grossesse est en effet formellement contre-indiquée, en raison du risque considérable d’aggravation de la maladie, susceptible de mettre en péril la vie de la mère comme celle de l’enfant.
• Ne pas hésiter à recourir au psychologue, à l’assistant(e) social(e) ou à une association de patients (htapbelgique@hotmail.com pour les francophones, www.ph-vzw.be pour les néerlandophones) lorsque l’on se sent démuni face à la maladie.

Évaluer l'efficacité du traitement

Lorsque le traitement est entrepris, qu'il soit médicamenteux ou concerne l'hygiène de vie, l'automesure de la pression artérielle permet au patient et au médecin de s'assurer de son efficacité. Grâce à l'automesure, le patient maîtrise son affection et peut constater les résultats de ses efforts.

En cas d'apparition de symptômes...

Enfin, l'automesure de la pression artérielle au domicile permet également de la contrôler lors de l'apparition de symptômes comme un malaise, une perte de connaissance (symptômes de l'hypotension), des maux de tête ou un saignement de nez. En cas de valeurs de pression artérielle très élevées ou très basses, le patient doit consulter rapidement son médecin ou se rendre aux urgences de l'établissement hospitalier le plus proche.

Un carnet des tensions artérielles

L'idéal est de mesurer sa tension tous les jours à des moments différents de la journée. Toutes ces mesures doivent être consignées dans un carnet que le patient pourra montrer à son médecin. Celui-ci pourra alors avoir une vue d'ensemble des tensions artérielles des derniers jours ou dernières semaines.

Hypertension artérielle pulmonaire: traiter dès que possible

Il est impossible de guérir l’hypertension artérielle pulmonaire. Les traitements modernes soulagent considérablement les symptômes et ralentissent la progression de la maladie. Plus la maladie est traitée tôt, plus on peut enrayer son évolution tôt. A contrario, un traitement tardif sera plus lourd et plus complexe.

En l’absence de traitement, l’espérance de vie n’excède pas quelques années et est d’autant plus courte que la maladie est avancée. Un diagnostic précoce et précis constitue probablement l’élément essentiel pour améliorer le pronostic des patients!

Prise en charge multidisciplinaire et continue de l’hypertension pulmonaire

La prise en charge de l’hypertension artérielle pulmonaire fait intervenir divers professionnels de la santé aux compétences complémentaires, comprenant notamment un médecin spécialisé dans l’hypertension pulmonaire, un spécialiste en imagerie, un chirurgien spécialisé et expérimenté, des infirmièr(e)s spécialisé(e)s, un(e) assistant(e) social(e), un(e) psychologue… 

Cette prise en charge peut être coordonnée par le centre de référence et/ou son réseau de correspondants en articulation avec le médecin traitant et les professionnels de la santé de proximité. En Belgique, les deux centres de référence sont ceux de l’Hôpital Érasme et de l’UZ Leuven (Gasthuisberg).

La révolution: les traitements spécifiques

La prise en charge de l’hypertension artérielle pulmonaire a été révolutionnée par la mise à disposition de médicaments spécifiques, qui s’attaquent directement aux différents mécanismes intervenant dans le développement de l’hypertension artérielle pulmonaire. Ces médicaments sont des traitements à vie. Ils ne doivent jamais être arrêtés sans l’avis du centre de référence. Ces médicaments ont montré que, comparés au placebo, ils réduisaient la progression de la maladie et les hospitalisations.

La surveillance de l’hypertension artérielle pulmonaire

Les points clés du suivi de l’hypertension artérielle pulmonaire sont le stade de la maladie (intensité de la gêne fonctionnelle, notée de 1 à 4), le test de marche de 6 minutes et les signes d’insuffisance cardiaque droite. Comme son nom l’indique, le test de marche de 6 minutes consiste à marcher durant ce laps de temps, sur terrain plat, et à noter la distance parcourue. Il permet d’apprécier la capacité physique et, partant, la capacité du système cardio-pulmonaire à gérer l’effort. Une distance >400 mètres est habituellement considérée comme acceptable.

Quand faut-il traiter l'hypertension?

La décision de prescrire un traitement médicamenteux visant à abaisser la pression artérielle dépend à la fois de l'importance de l'hypertension artérielle et du risque d'incident cardiovasculaire. Pour évaluer ce risque cardiovasculaire, le médecin tient compte du nombre de facteurs de risque présents chez le patient et de l'éventuelle présence d'un diabète (ou prédiabète) ou d'un antécédent d'accident cardiovasculaire.

Objectif du traitement contre l'hypertension

Les médicaments ne "guérissent" pas l'hypertension, mais ramènent les valeurs de tension à des valeurs qui ne sont pas nocives. L'objectif est de ramener la pression artérielle systolique en dessous de 140 mmHg et la pression artérielle diastolique en dessous de 90 mmHg chez tous les hypertendus, quel que soit leur risque cardiovasculaire. Les médicaments doivent être pris à vie, sans interruption et aux bonnes doses, sous peine d'être inefficaces, même s'ils entraînent parfois plus de désagréments que l'hypertension artérielle elle-même, qui est rarement symptomatique.

Les médicaments complètent les adaptations du mode de vie, mais ne les remplacent pas!

Des objectifs particuliers

Dans certains cas particuliers, chez des patients qui ont des antécédents médicaux comme un diabète, les objectifs de tension artérielle peuvent être plus sévères. Chez les diabétiques, la tension artérielle doit idéalement être inférieure à 130/80.

À la mise en route et dans les premiers temps du traitement médicamenteux, plusieurs visites chez le médecin sont nécessaires afin d'apprécier l'efficacité du traitement et de signaler ses inévitables effets secondaires. Ces visites seront espacées lorsque la pression artérielle se maintient sous 140/90 mmHg. Elles restent cependant nécessaires, pour vérifier le bon contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaire et pour évaluer les dégâts occasionnés aux organes cibles.