Behandeling

Steeds veiliger behandelingen die steeds veiliger worden

Tegenwoordig worden de meeste hemofiliepatiënten behandeld met recombinante stollingsfactor VIII of IX of met plasmaderivaten. Tegenwoordig is het risico van virale besmetting bij deze behandelingen praktisch nihil. Dat was niet altijd zo, want in het verleden zijn heel veel mensen besmet geraakt met het aidsvirus, met hepatitis ... (schandaal met besmet bloed in Frankrijk).

Plasmaderivaten als stollingsfactoren

Plasmaderivaten maken deel uit van de klassieke behandelingen die hemofiliepatiënten vandaag kunnen krijgen: het plasma van bloeddonoren wordt gezuiverd en gefractioneerd om er concentraten van stollingsfactor VIII en IX uit te winnen. Dankzij dit procedé is het risico op virale besmetting sterk afgenomen. Momenteel is dit risico theoretisch nihil. De plasma's ondergaan zeer gevoelige tests om de eventuele aanwezigheid van virussen of andere ontstekingsverwekkers op te sporen.

Recombinante stollingsfactoren

Voor de recombinante factoren wordt een ultramoderne behandeling toegepast. Deze stoffen worden immers niet uit plasma gehaald, maar gemaakt op basis van de genen voor stollingsfactor VIII en IX. Deze genen worden in laboratoria geïsoleerd en ingebracht in cellen die in staat zijn om grote hoeveelheden stollingsfactoren te produceren. De recombinante stollingsfactoren van de jongste generatie zijn efficiënt en zeer veilig: ze bevatten geen enkel menselijk of dierlijk eiwit meer.

Bepaalde ernstige bloedingen kunnen levensgevaarlijk zijn. In dat geval is een snelle ziekenhuisopname vereist en moet meteen een concentraat van factoren worden toegediend.

Dat geldt bijvoorbeeld voor een bloeding in het centrale zenuwstelsel. Een symptoom van een dergelijke bloeding is een felle, plotse hoofdpijn. Het bewustzijnsniveau van de patiënt verandert en soms verliest hij zelfs het bewustzijn. Er kan ook een verlamming of gevoelloosheid optreden, maar de patiënt is zich daar niet altijd van bewust. Andere symptomen zijn misselijkheid en braken.

Ook bij bloedingen in de keel, of bloedingen die braken veroorzaken, is een ziekenhuisopname noodzakelijk. Voorzichtigheid is ook geboden bij bloedverlies uit de anus.

Patiënten met een zogeheten lichte hemofilie of met een licht tekort aan factor, mogen het risico op complicaties met de stolling na een operatie of bij een ongeval niet onderschatten.  Snelle en gespecialiseerde hulp is hierbij eveneens noodzakelijk.

Desmopressine of 1-deamino-8-D-arginine vasopressine (DDAVP) wordt gebruikt bij matige en lichte vormen van hemofilie A. DDAVP is een derivaat van een hormoon dat in het organisme heel andere functies heeft dan bloedstolling. Gebleken is dat DDAVP de opgeslagen stollingsfactor VIII kan vrijmaken vanaf de endotheelcellen. Het middel is volstrekt onwerkzaam bij ernstige hemofilie. Het kan ook worden voorgeschreven bij bepaalde patiënten met de ziekte van von Willebrand. Desmopressine kan intraveneus, subcutaan en intranasaal worden toegediend.

Fibrinolyse is het proces waarbij het bloedvat weer doorlaatbaar wordt na de vorming van een bloedstolsel. Fibrinolyse speelt ook een rol bij de wondgenezing.

Als er problemen zijn bij de vorming van het bloedstolsel, zoals bij hemofiliepatiënten, kan de fibrinolyse de toestand verergeren. Er bestaan geneesmiddelen die deze fibrinolyse voorkomen: de antifibrinolytica. Deze middelen kunnen de bloedstolling bevorderen door de levensduur van het bloedstolsel te verlengen. Toch zijn deze geneesmiddelen niet altijd aangewezen, zoals bij een bloeding in de urinewegen.

Behandeling van hemofilie

Mensen met hemofilie moeten worden behandeld door een specialist voor bloedziekten, die in een erkend centrum werkt dat gespecialiseerd is in hemofilie. Mits goede begeleiding kunnen hemofiliepatiënten leren om de meeste bloedingen die thuis optreden, zelf te behandelen. De bloeding wordt snel onderbroken met eerste hulp-zorg bij milde bloedingen en met een injectie van bloedstollende stoffen bij ernstigere bloedingen.

Twee soorten behandeling van hemofilie

Er zijn twee soorten behandeling van hemofilie:

1. de acute behandeling,
2. de profylactische (of preventieve) behandeling.

In het eerste geval - de acute behandeling - wordt bij een bloeding de ontbrekende stollingsfactor intraveneus geïnjecteerd om de bloeding te stelpen. Dit kan de patiënt zelf doen als hij of zij daartoe opgeleid is of het kan in het ziekenhuis. Na de behandeling van de bloeding dalen de niveaus van toegediende stollingsfactor in het bloed geleidelijk weer terug tot het gehalte van de stollingsfactor die de patiënt voordien zelf had.

In het tweede geval - de profylactische (of preventieve) behandeling - wordt de stollingsfactor op regelmatige tijdstippen toegediend, bijvoorbeeld om de twee of drie dagen. In dit geval dient de toediening van stollingsfactor om de patiënt te beschermen tegen eventuele bloedingen en om de daaruit voortvloeiende complicaties te beperken. Preventie kan de levenskwaliteit van de hemofiliepatiënt aanzienlijk verbeteren, zoveel is zeker. Met preventiemaatregelen kan de patiënt zijn of haar beroeps- en privéactiviteiten optimaal uitoefenen. De behandeling vergt wel regelmatige intraveneuze toediening van stollingsfactor. Bovendien moet dit schema aangepast worden aan de levensstijl en de bloedingsneiging van elke patiënt. Dit houdt een regelmatige aanpassing van de frequentie en het tijdstip van de injecties in en van de hoeveelheid ingespoten stollingsfactor.

Hemofilie A en hemofilie B: twee verschillende ziektes

Hemofilie A en hemofilie B zijn genetische bloedingsstoornissen waar men een tekort aan respectievelijk factor VIII of factor IX heeft. Wanneer men een behandeling nodig heeft, moet dus ofwel factor VIII voor hemofilie A ofwel factor IX voor hemofilie B.

Voor hemofilie A kan dit met kortwerkende stollingsfactorconcentraten, langwerkende stollingsfactorconcentraten of bispecifieke antilichamen. De kortwerkende zijn een oudere generatie producten en moeten meestal één keer om de twee à 3 dagen toegediend worden. De langwerkende factor 8 producten zijn recenter en laten vaak een doseringsschema van twee tot drie injecties per week toe. Sinds 2020 is er in België ook een bispecifiek antilichaam beschikbaar. Dit product is geen echte stollingsfactor maar bootst de werking ervan na. Het kan één keer per week subcutaan (onderhuids) toegediend worden tot één keer om de drie à vier weken.

Bij hemofilie B zijn er ook zowel kortwerkende en langwerkende factor 9 stollingseiwitten. De kortwerkende worden nog maar zelden gebruikt voor preventieve (profylactische) behandelingen. Deze moeten twee keer per week toegediend worden. De langwerkende factor IX stollingseiwitten kunnen toegepast worden in doseringsschema’s van één keer per week, één keer per 10 dagen of elke 15 dagen. Bij sommige goed gestabiliseerde volwassen patiënten is werd een factor IX zelfs gevalideerd voor toediening om de 21 dagen. Deze toedieningsschema’s bieden meer comfort en een betere therapietrouw. Dit verbetert de bloedingsbescherming op lange termijn, met name op gewrichtsniveau, voor alle hemofiliepatiënten, ongeacht de ernst van hun ernstige of matige ziekte.

Het probleem van de remmers

De stollingsfactor, die de hemofiliepatiënt zichzelf toedient, is uiteraard niet van de patiënt zelf afkomstig (de patiënt heeft deze namelijk tekort). Hij kan dan auto-antilichamen produceren, remmers genaamd, gericht tegen de factorconcentraten die hij als een "vreemde" stof beschouwt, wat zal leiden tot de vernietiging van de geïnjecteerde factoren en dus tot ondoeltreffendheid. Dit is een zeer ernstige complicatie van hemofilie. Hemofiliepatiënten met remmers lopen risico op gewrichtsschade door bloedingen in de gewrichten, maar ook op inwendige bloedingen. Vooral heel jonge kinderen met ernstige hemofilie die vroeg met de behandeling gestart zijn, lopen het risico om neutraliserende antilichamen te ontwikkelen. Vandaag zijn er maatregelen om het optreden van die remmers te beperken en, als ze toch aanwezig zijn, het effect ervan te reduceren. Bij hemofilie A biedt het bispecifiek antilichaam een oplossing bij patiënten die remmers ontwikkelen tegen toegediend stollingsfactor 8.

Bij een bloeding van het slijmvlies of de neus kan een lokale behandelingworden toegepast (zogenaamde hemostatische middelen op een spons, gaas of andere drager). Er moet ook druk worden uitgeoefend op de plaats van de bloeding.

Bij een bloeding in de urinewegen (hematurie) is een kleine hoeveelheid van de ontbrekende stollingsfactor meestal voldoende om de bloeding te stelpen. Voldoende hydrateren is hierbij belangrijk.

Meteen immobiliseren

Bij een bloeding in een gewricht of spier moet het betreffende lichaamsdeel, in afwachting van de toediening van stollingsfactor VIII of IX, direct worden geïmmobiliseerd in een functionele stand: half gebogen als het een gewricht is dat buigt (bv. elleboog of knie), en/of half geroteerd bij een draaiend gewricht (ook de elleboog). Er kan ook een ijspakking worden aangebracht op de betreffende plaats, als dat goed wordt verdragen. Immobilisatie is van zeer groot belang bij spierbloedingen, omdat te snel mobiliseren kan leiden tot een recidief. Bij ernstige bloeding moet bedrust worden overwogen.

In tweede instantie kan het gewricht voorzichtig worden bewogen, zo snel mogelijk nadat de pijn is verdwenen. De duur van deze twee fasen (rust en daarna mobilisatie) verschilt van geval tot geval. De arts of kinesitherapeut, gespecialiseerd in hemofilie, zal de tijdsduur bepalen.

Behandeling van de pijn

Een bloeding in het gewricht of de spieren van hemofiliepatiënten is bijzonder pijnlijk. De pijn kan worden verlicht door de ontbrekende stollingsfactor toe te dienen. Pijnstillers zijn geen vervanging van deze behandeling, maar kunnen aanvullend worden gebruikt om de pijn te verlichten. Let op: niet elke pijnstiller is geschikt en ook voor het gebruik gelden er regels. Bij lichte pijn wordt aangeraden om paracetamol te gebruiken of een combinatie van paracetamol en codeïne. Bij ernstige pijn kan de arts sterkere pijnstillers voorschrijven. In principe zijn de meeste ontstekingsremmers niet aangewezen omdat ze de bloeding bevorderen. Bij sommige ontstekingsremmers werd die invloed op de stolling en de bloedplaatjes weggewerkt zodat deze medicatie, mits de nodige voorzichtigheid, toch kan worden ingenomen.