Multiple sclerose (MS) treft 2,8 miljoen mensen in de wereld. De oorzaak van MS is niet gekend, maar één van de hoofdverdachten is het Epstein-Barrvirus (EBV), een herpesvirus dat klierkoorts kan veroorzaken en zorgt voor een levenslange latente infectie bij de gastheer. Een nieuwe studie(1) bevestigt nu deze geruchten. "De hypothese dat het Epstein-Barrvirus (EBV) MS veroorzaakt, werd door ons en andere teams jaren bestudeerd, maar het gaat om de eerste studie met een overtuigend oorzakelijk verband", bevestigt Alberto Ascherio, professor in de epidemiologie en in de voedingsleer aan de Harvard Chan School en hoofdauteur van de studie. "Dit is een hele vooruitgang aangezien dit veronderstelt dat het merendeel van de MS-casussen kunnen worden vermeden door besmettingen met het EBV te vermijden en dat een remedie voor MS kan worden gezocht door zich te focussen op het EBV."

MS en Epstein-Barr (EBV): een moeilijk te bewijzen verband

Het was moeilijk om een oorzakelijk verband te vinden tussen het virus en de ziekte, aangezien ongeveer 95% van de volwassenen geïnfecteerd is geweest met het EBV en MS eerder een zeldzame ziekte is, waarbij de eerste symptomen opduiken 10 jaar na de EBV-infectie. Om het verband tussen het EBV en MS te kunnen vaststellen, hebben de onderzoekers een studie gedaan bij meer dan 10 miljoen jongvolwassenen die in actieve dienst bij het Amerikaanse leger waren. Bij 955 personen werd MS vastgesteld tijdens hun legerdienst.

Het team heeft om de twee jaar serummonsters - die door het leger werden genomen – geanalyseerd en heeft de EBV-status hiervan bepaald op het ogenblik van de eerste monstername. Ook bepaalde het team het verband tussen de EBV-infectie en het opduiken van MS tijdens de actieve legerdienst. In dit cohort werd het risico op MS vermenigvuldigd met 32 na een besmetting met het EBV, terwijl het onveranderd bleef na een besmetting met een ander virus. De neurofilamenten in het bloed – een biomarker voor de typische neurodegeneratie in het geval van MS – stijgen slechts na een besmetting met het EBV. Deze resultaten vinden geen verklaring in de gekende risicofactoren van MS en veronderstellen dat het EBV de hoofdoorzaak van MS is.

Volgens professor Ascherio kan de tijdspanne tussen de EBV-infectie en het opduiken van MS gedeeltelijk te wijten zijn aan het feit dat de ziektesymptomen niet worden gedetecteerd in de eerste stadia en gedeeltelijk aan het evoluerend verband tussen het EBV en het immuunsysteem van de gastheer, dat telkens wordt gestimuleerd als het latente virus wordt gereactiveerd.

MS: op weg naar een vaccin of nieuwe behandelingen?

Welke gevolgen zal deze ontdekking hebben? "Momenteel is er geen preventief noch doeltreffend curatief middel beschikbaar, maar een vaccin tegen het EBV of doelgerichte EBV-specifieke antivirale middelen zouden in de toekomst MS kunnen voorkomen of genezen", besluit professor Ascherio.

Het is altijd lastig om de diagnose van multiple sclerose (MS) te stellen. Ook vandaag bestaat er geen doorslaggevende test die een eensluidend antwoord geeft. De neuroloog moet er dan ook eerst zeker van zijn dat de aanwezigheid van neurologische afwijkingen niet het gevolg is van een geheel andere ziekte. Bepaalde onderzoeken zijn dan aangewezen, zoals een ruggenprik, om andere ontstekings- of infectieziekten uit te sluiten.

Naar een andere vorm van MS?

Als de diagnose eenmaal vaststaat, is het belangrijk om regelmatig op consultatie te gaan bij een neuroloog, zodat hij de evolutie van de MS kan evalueren. Hij moet namelijk zo snel mogelijk de overgang naar een andere vorm van MS kunnen detecteren, zoals secundair progressieve multiple sclerose. Die vroegtijdige diagnose is primordiaal om een optimale behandeling te verzekeren! In de eerste plaats omdat de diverse vormen van MS doorgaans een verschillende therapeutische opvolging vereisen. En vervolgens omdat onderzoek uitgewezen heeft dat, hoe sneller veranderingen opgespoord en behandeld worden, hoe meer kans je hebt om hun progressie te vertragen. De patiënt speelt hierbij dan ook een centrale rol: hij moet leren om elke wijziging in zijn toestand te herkennen.

Wijzigende toestand van de MS: op welke symptomen kun je afgaan?

We weten dat het belangrijk is om elke wijziging in de symptomen van MS te detecteren om, indien nodig, de behandeling aan te passen. Maar dan moet je er wel in slagen om die veranderingen op te sporen en ze op te schrijven. Want soms gebeuren die inderdaad op een zeer subtiele manier en evolueren ze gedurende een lange periode.

Dit zijn de voornaamste symptomen die je nauwlettend in het oog moet houden:

cognitieve gedragsveranderingen; niet uit je woorden komen of spraakstoornissen; geheugenproblemen; denk- en begripsstoornissen; fysieke achteruitgang; bewegings-, evenwichts- en loopstoornissen; klachten bij plassen en stoelgang; gevoelens van extreme vermoeidheid.

Denk eraan om mensen uit je omgeving in vertrouwen te nemen: een vriend, een familielid of zelfs een collega kan tekenen herkennen die je tot dan toe ontgaan zijn, omdat ze zich moeizaam laten identificeren ...

MS: jij hebt het woord

De kwaliteit van het gesprek met je neuroloog is grotendeels gebaseerd op je verhaal en het overzicht dat je zelf gemaakt hebt van de evolutie in de symptomen – alleen of samen met iemand uit je omgeving. Om er zeker van te zijn dat je een relevante behandeling krijgt, kun je die noodzakelijke informatie het best vastleggen in een dagboek. In dat ‘logboek’ van je MS kun je heel wat inlichtingen kwijt. Zo kun je dagelijkse waarnemingen, chronologisch genoteerd, met elkaar vergelijken. Was je 3, 6 of 12 maanden gelegen minder vermoeid of had je minder concentratieproblemen? Wat met verteringsproblemen of evenwichtsstoornissen?

Wacht zeker niet tot de volgende afspraak met je neuroloog als je voelt dat het slechter met je gaat. Vervroeg je volgende bezoek en praat erover met hem, en laat je eventueel vergezellen door iemand uit je omgeving die ook kan getuigen over je toestand. En vergeet zeker je ‘logboek’ niet!

Neurologen van het ‘International Panel on Diagnosis of MS’ hebben in 2017 de McDonald-criteria herzien. Deze criteria helpen om via het onderzoek van de ziektetekens, de resultaten van MRI-scans (magnetische resonantie technieken) en de analyse van hersenvocht (cerebrospinale vloeistof), een diagnose van MS te stellen. De update moet tot snellere diagnoses en behandelingen leiden.

De diagnose van MS is vaak erg moeilijk doordat de symptomen individueel zeer verschillend kunnen zijn. Enkele veelvoorkomende symptomen zijn gevoelsstoornissen, krachtsverlies en gezichtsstoornissen. Patiënten kunnen ook vagere klachten hebben, waaronder cognitieve stoornissen en vermoeidheid.

Traceren van hersenletsels

Tot 2001 gebeurde de diagnose van MS voornamelijk door het verzamelen van bewijzen uit de ziektegeschiedenis van de patiënt, analyse van de ziektetekens en een aantal laboratoriumbepalingen. Maar dat jaar ontwikkelde het ‘International Panel’ de zogenaamde McDonald-criteria, regels die het gebruik van magnetische resonantie technieken (MRI) – in combinatie met onderzoek van de klinische symptomen – voor de diagnose MS in goede banen moesten leiden.

“Een gediagnosticeerde MS-patiënt voor wie men een aangepaste behandeling heeft voorgeschreven, krijgt gemiddeld om de 2 jaar een opstoot, maar de ziekte heeft veel vaker letsels in de hersenen tot gevolg ,” legt neuroloog Guy Laureys van het UZ Gent uit. “Die letsels veroorzaken toenemende hersenschade, die zonder MRI-scans onder de radar zou blijven.”

Om tot een diagnose te leiden, moeten tests aantonen dat er letsels veroorzaakt zijn op verschillende plekken in de hersenen en op verschillende momenten – de zogenaamde spreiding of disseminatie in ruimte en tijd. De McDonald-criteria, eerder al herzien in 2005 en 2010, bieden bijkomende richtlijnen om diagnoses te bevestigen.

De opmerkelijkste aanpassingen

Een belangrijke nieuwe wijziging geldt voor personen die nog maar een eerste opstoot van MS hebben gekregen, maar waarbij al in verschillende hersenregio’s schade werd vastgesteld. Via een analyse van het hersenvocht, afgenomen met een naald onder in de rug (lumbale punctie), kan men zoeken naar zogenoemde ‘oligoclonale banden’ – eiwitten die in het zenuwstelsel geproduceerd worden en die wijzen op een ontsteking. Als die eiwitten in het hersenvocht aanwezig zijn, kan de diagnose nu gesteld worden zonder vaststelling van spreiding in tijd, anders gezegd, er wordt aangetoond dat die letsels op verschillende momenten veroorzaakt werden.

Een andere verandering is dat niet enkel ‘asymptomatische’ maar ook ‘symptomatische’ letsels in de hersenstam of het ruggenmerg op MRI-scans meetellen om disseminatie in plaats en/of tijd te constateren. Dat wil zeggen dat ook letsels gerelateerd aan andere aandoeningen van de hersenstam of het ruggenmerg nu in overweging kunnen worden genomen voor de diagnose.

Belangrijk is verder dat letsels in de hersenschors (de buitenste laag van de hersenen), zogenaamde ‘corticale’ letsels, nu bruikbaar zijn voor het bepalen van de spreiding in plaats. Vroeger telden enkel letsels in de buurt van of naast de hersenschors, ‘juxtacorticale’ letsels, mee. De twee gebieden zijn nu gelijkgesteld en gelden als één regio voor de diagnose MS. “Maar niet alle ziekenhuizen hebben al de juiste technologie om betrouwbare MRI-scans van de hersenschors uit te voeren, dus de impact van dat criterium blijft nog beperkt,” zegt Dr. Laureys.

Eerder behandelen

Volgens de neuroloog van het UZ Gent maken de aanpassingen het mogelijk om iets eenvoudiger en sneller een diagnose te stellen, terwijl de zorgvuldigheid van de testen behouden blijft.

Een vroege diagnose is van essentieel belang. “Een snellere behandeling kan helpen om volgende opstoten te vermijden en verdere schade af te remmen,” verklaart Dr. Laureys. “Hoe vroeger je behandelt, hoe lager het risico op verslechtering en op een handicap later.”

Schematisch gezien kunnen we de behandelingen van multiple sclerose (MS) onderverdelen in eerstelijnsbehandelingen en tweedelijnsbehandelingen. Tweedelijnsbehandelingen zijn voorbehouden voor agressieve vormen van de ziekte. Ze werken doeltreffender, maar kunnen meer toxische stoffen bevatten. Het is bijgevolg van groot belang dat ‘agressieve MS’ goed gedefinieerd wordt en dat de patiënten in kwestie zo goed mogelijk als zodanig worden herkend. “Het is een complex vraagstuk, maar we beschikken over relatief nauwkeurige criteria die ons daarbij helpen”, stelt prof. Vincent van Pesch, kliniekhoofd neurologie van de Cliniques universitaires Saint-Luc.

Hoe ziet ‘agressieve MS’ eruit?

Het RIZIV heeft aldus criteria voor de terugbetaling van tweedelijnsbehandelingen opgesteld. Die behandelingen zijn bedoeld voor patiënten die in een tijdspanne van een jaar twee opflakkeringen zonder volledig herstel doormaken.
In klinisch onderzoek wordt een snelle toename van de invaliditeitsgraad, zoals een motorische handicap, ook beschouwd als een indicatie voor de agressiviteit van de ziekte.
“Het is onmogelijk om met precisie te voorspellen op welke manier de ziekte zal evolueren op individuele schaal, maar toch zijn er indicaties die ons begeleiden naar de keuze voor een bepaalde therapeutische optie”, zegt prof. van Pesch. Zo zijn opflakkeringen van optische zenuwontsteking of sensorische symptomen (tintelingen, bewustzijnsverlies …) factoren die wijzen op een minder agressieve vorm van MS.
“Over het algemeen stellen we de patiënt dan een eerstelijnsbehandeling voor en volgen we het ziekteverloop nauwgezet op”, voegt prof. van Pesch toe. “We spreken hier toch over de grote meerderheid van de patiënten (tussen 85 en 95%, afhankelijk van de toegepaste omschrijving).”

Factoren voor 'agressieve MS' en 'neuronenreserve'

Tot zover de minder agressieve vorm van MS. Een agressieve vorm van MS, daarentegen, wordt gekenmerkt door:
- een groot aantal opflakkeringen met slecht herstel in de eerste jaren na de diagnose;
- aanvallen die de mobiliteit van de patiënt beïnvloeden (motorische handicap, evenwichtsverlies …);
- een verhoogde hoeveelheid ontstekingen die zichtbaar zijn op de MRI-scan van de hersenen en het merg (ruggenmerg);
- een mislukte eerste behandeling.

“Voor die patiënten is het vooral belangrijk om snel te handelen en daarbij gebruik te maken van krachtige behandelingen. De uitdaging is om hun neuronenreserve te beschermen”, zegt prof. van Pesch. “De recentste studies in het domein doen uitschijnen dat we allemaal over een bepaalde neurale reserve beschikken en dat MS stilletjes aan die reserve knabbelt, waardoor de stock dus progressief uitgeput raakt”, licht de professor toe. “Als die voorraad eenmaal uitgeput is, slaagt de patiënt er niet meer in van die opflakkeringen te herstellen en wordt de handicap onomkeerbaar. De behandelingen die we vandaag kennen, zijn alleen in de ontstekingsfase van de ziekte doeltreffend, dus wanneer de neuronenreserve nog (deels) beschikbaar is. Dat is dus het uitgelezen moment om te handelen.”

Welke gevolgen voor de behandeling?

“Concreet gesproken is het zeker denkbaar om de patiënt al van bij de diagnose een tweedelijnsbehandeling voor te stellen, als de ziekte vrij snel agressief blijkt te zijn”, merkt prof. van Pesch op.
Het is echter ook mogelijk dat een eerstelijnsbehandeling bij een patiënt geen vat heeft op de ziekte. “Dankzij het grote gamma aan therapeutische opties waarover we nu beschikken, kunnen we de patiënt dan een zeer doeltreffende behandeling voorstellen”, zegt de professor.
Nochtans nemen eerstelijnsbehandelingen nog steeds een belangrijke plaats in binnen de therapeutische opties. “We moeten beseffen dat een doeltreffende behandeling een offer vraagt”, benadrukt van Pesch. “Natuurlijk hebben sommige patiënten baat bij tweedelijnsbehandelingen om de ziekteontwikkeling te stabiliseren en de handicap te remmen, maar die geneesmiddelen vergen een stevig toezicht en komen met heel wat bijwerkingen. Zo kunnen er infecties en auto-immuunziektes optreden …”
“We weten gelukkig hoe we met die risico’s moeten omgaan”, sust van Pesch. “Het is dus zeker het risico waard voor patiënten met een agressieve vorm van de ziekte! Er moet alleen een evenwicht worden gevonden tussen de doeltreffendheid van de behandeling en het risico op bijwerkingen. Verder mogen we niet vergeten dat we nog niet beschikken over de nodige afstand op lange termijn om zeker te weten of de zeer doeltreffende behandelingen het natuurlijke verloop van de ziekte kunnen ombuigen zonder zich te ontwikkelen tot een secundair progressieve vorm.”
“De keuze voor een eerstelijnsbehandeling blijft hoe dan ook wenselijk voor patiënten met factoren die wijzen op een minder agressieve vorm van MS. “In die gevallen houden we de krachtigste opties nog even achter de hand.”

Specialisten kunnen evalueren of de symptomen van multiple sclerose (MS) omkeerbaar zijn of niet. Veel hangt af van de vorm van de ziekte (de remittente of de progressieve vorm) en van het moment waarop de symptomen zich voordoen. “Bij de remittente vorm (MS met opstoten) kan de patiënt binnen de zes tot negen maanden recupereren. Na die periode is het risico groter dat de symptomen aanhouden en veranderen in onomkeerbare nawerkingen”, verklaart prof. Christian Sindic, professor emeritus Neurologie aan de UCL en voorzitter van de Charcot Stichting tegen MS. Bij progressieve MS kunnen de symptomen geleidelijk aan erger worden. “In dat geval nemen de symptomen niet af en zijn de nawerkingen onomkeerbaar, zelfs als ze afgewisseld worden met remissiefases (waarbij de symptomen stabiliseren)”, licht professor Sindic toe.

Beter recupereren bij het begin van de ziekte

Ook het moment waarop de symptomen zich voordoen kan een indicatie geven. “Over het algemeen kan men beter recupereren bij de eerste opstoten van de ziekte”, zegt professor Sindic. Het is inderdaad zo dat, hoe ouder en fragieler onze hersenen, hoe groter het risico is op blijvende nawerkingen. Bovendien stelt men vast dat, als de patiënt in de eerste stadia goed recupereert en volledig herstelt van de opstoten, hij een betere prognose heeft voor de toekomst.
In het geval van een score van lager dan 3 op de EDSS-schaal, lijkt een vroegtijdige behandeling bovendien een positieve invloed te hebben op de evolutie van de MS-symptomen. Ligt die score hoger, dan evolueert de ziekte even snel bij alle patiënten, hoe lang of hoe kort de weg naar die score 3 ook mocht zijn.

Onderzoek naar behandelingen om beter te recupereren

Bestaat er een behandeling die de recuperatie na een opstoot verbetert? Wetenschappers onderzoeken momenteel herstelmedicatie (remyelinisatie). Die medicatie zou bescherming kunnen bieden aan de zenuwvezel waarvan de beschermende myelineschede beschadigd is. Dit zijn echter nog maar voorlopige resultaten. “In vitro, m.a.w. bij tests in het laboratorium die buiten een levend organisme plaatsvinden, zijn er bepaalde behandelingen die herstelmechanismen bevorderen en die de afbraakmechanismen verhinderen of verminderen”, zegt dokter Mathieu Vokaer, neuroloog en Directeur van de MS-Kliniek Chirec. “Maar het is moeilijk om formeel de effecten in vivo, in het menselijke brein te bewijzen.” Ook al bestaan er concrete pistes, zelfs dan heeft men nog jaren nodig voor die medicatie klaar is. “Momenteel kan kinesitherapie al een verlies van spiermassa vermijden, en ook stijfheid en spierspasmen beperken die zich bij sommige patiënten voordoen”, voegt professor Sindic eraan toe. Wat wel voor alle gevallen geldt, is dat een vroegtijdige behandeling nieuwe opstoten beperkt en dus een opeenstapeling van onomkeerbare nawerkingen vermijdt.

We spreken van spasticiteit of hypertonie wanneer de spieren aangespannen en verkrampt zijn. Dit veroorzaakt pijn en beperkt de bewegingen van het getroffen lidmaat, soms in die mate dat het lidmaat in een bepaalde houding gefixeerd blijft.

Kinesitherapie en spierverslappers

Bij milde vormen van spasticiteit wordt vooral met kinesitherapie gewerkt om de pijn te verlichten: stretchingoefeningen en actieve oefentherapie. Als dat onvoldoende helpt, wordt er overgeschakeld naar medicatie die de spieren slapper maakt waardoor de pijn veroorzaakt door de spasticiteit vermindert. Er bestaan verschillende behandelingen: in tabletvorm - baclofen, tizanidine, diazepam, gabapentine, dantroleen – en/of een mondspray op basis van cannabinoïden.

“Kinesitherapie behoudt evenwel altijd een plaats, ook bij erg gevorderde spasticiteit”, verklaart dr. Nelly Govers, neurologe. “Als de spasticiteit beperkt is tot een bepaalde spiergroep kan ook botulinetoxine in de verkrampte spier zelf worden ingespoten, waardoor deze spier zal verslappen.”.

Problemen bij het stappen

Medicatie is echter niet bij iedere patiënt aangewezen. Zo weten we dat MS vaak ook leidt tot spierzwakte in de benen terwijl de spasticiteit er voor zorgt dat de spieren meer aangespannen zijn, waardoor de patiënt net beter rechtop kan staan. Als we dan medicatie geven om de spieren slapper te maken, zakken ze soms door hun benen. Dat kan een reden zijn waarom het probleem met medicatie niet opgelost geraakt. Patiënten moeten vaak een zekere graad van spasticiteit aanvaarden om de stapfunctie te kunnen behouden.

Baclofenpomp kan nodig zijn

Bovendien kan medicatie vaak slaperigheid en duizeligheid veroorzaken. Sommige mensen verdragen hierdoor geen hoge dosis. Een mogelijke oplossing is het plaatsen van een baclofenpomp. Via een buisje in het ruggenmergkanaal kan dan baclofen worden toegediend. Daardoor is de dosis direct ter plaatse en zijn er minder bijwerkingen. Het plaatsen van een pomp is natuurlijk ingrijpender want er moet een operatie aan voorafgaan. De ingeplante pomp moet regelmatig worden bijgevuld. Ze blijft dan ook voorbehouden voor patiënten waarbij de andere behandelingen onvoldoende helpen. Meestal zijn deze patiënten rolstoelgebonden.

Chirurgie zelden

Chirurgie wordt nog maar heel zelden gebruikt, en enkel als alle andere behandelingen falen. De ingreep bestaat uit het doorsnijden van de pezen van bepaalde spieren. Dit schakelt de spieren volledig uit en wordt dan ook alleen gedaan bij mensen die al bedlegerig zijn en de spier toch niet meer kunnen gebruiken. De pezen van de meest aangetaste spieren worden doorgesneden, zodat het lidmaat niet langer in een verkrampte houding ligt.

Oplossing op maat

Met alle opgesomde behandelingen kan het zijn dat de spasticiteit toch niet helemaal verdwijnt. Vaak gaat het wel beter en wordt een oplossing op maat van de patiënt gevonden. Zware spasticiteit bij patiënten bij wie de ziekte vergevorderd is, verdwijnt nooit helemaal. De bedoeling is dan dat deze mensen geen pijn meer hebben en dat de verzorging doenbaar is.

De term 'darmflora' verwijst naar het geheel van micro-organismen (virussen, bacteriën, schimmels ...) die samenleven in ons organisme, en in het bijzonder in ons darmkanaal. "Meer dan 90% van de bacteriën die ons koloniseren, leven in ons spijsverteringssysteem!", aldus dr. Vincent van Pesch, adjunct-kliniekhoofd neurologie in de Cliniques universitaires Saint-Luc. "Het gaat om een bijzonder diverse bevolking die bestaat uit duizenden verschillende soorten. De meesten van hen leven in symbiose met hun gastheer en brengen geen ziekten met zich mee."

"De thematiek van de darmflora is lange tijd een mysterie gebleven voor onderzoekers omdat de bacteriën die de darmflora samenstellen moeilijk te identificeren en te karakteriseren zijn", legt dr. van Pesch uit. Maar dankzij de recente evolutie in het domein van de genetische sequentiëring kon een gedeelte worden opgelicht van de sluier die ons darmkanaal omhult ...

De eerste testen op dieren

Testen op muizen die werden uitgevoerd in 2008 hebben uitgewezen dat de samenstelling van hun darmflora een invloed had op hun vatbaarheid voor MS. "De ziekte kon zich niet ontwikkelen bij muizen die gekweekt werden in een laboratorium in een steriele omgeving zonder darmflora. Maar als er een microbiologische flora werd geïntroduceerd bij de knaagdieren, werden ze opnieuw vatbaar voor MS", aldus dr. van Pesch.

"Men wist al dat het slijmvlies van onze ingewanden immunitaire cellen bevatten die geactiveerd kunnen worden bij een externe aanval. Deze studies suggereerden een verband tussen de lokale activering van dit immuunsysteem in de darmen en effecten 'op afstand' op de globale immuniteit", gaat dr. van Pesch verder.

Andere studies gaan nog verder. "We hebben ook ontdekt dat, in functie van het type darmflora, de immuniteit op verschillende manieren geactiveerd kan worden. Bepaalde bacteriën brengen een ontsteking met zich mee, waardoor de muis meer kans loopt om de ziekte te ontwikkelen. Anderen verminderen daarentegen de activering van het immuunsysteem."

En bij de mens?

"De eerste voldoende uitgebreide studies zijn erg recent; ze dateren van 2016", geeft dr. van Pesch aan. "De onderzoekers hebben verschillen gevonden tussen de darmflora van MS-patiënten en die van gezonde personen.1,2"

Toch roept dr. van Pesch op tot voorzichtigheid: "Deze studies werden uitgevoerd op beperkte groepen patiënten, die al verschillende jaren aan MS leden. Daarom is het moeilijk om te achterhalen of de waarnemingen vooral te wijten waren aan de oorzaak of het gevolg van de ziekte. MS brengt onder meer transitproblemen met zich mee, die de samenstelling van de darmflora wijzigen, onafhankelijk van de ziekte zelf. Zijn de variaties in de darmflora het resultaat van deze transitstoornissen of vormen ze een factor die de ontwikkeling van de ziekte kan bevorderen?"

"Om afdoende resultaten te verkrijgen, hebben we grotere groepen patiënten nodig die opgevolgd worden zodra de ziekte gedetecteerd is en op lange termijn, zodat we zeker zijn dat de verkregen resultaten later gereproduceerd kunnen worden", benadrukt dr. van Pesch. "De onderzoekers die deze studies uitvoeren, moeten de darmflora van de patiënten op een erg nauwkeurige wijze beschrijven, door rekening te houden met hun voedingspatroon, de medicatie die ze nemen, hun BMI (body mass index) ... Allemaal parameters die de samenstelling van de darmflora beïnvloeden."

Nieuwe therapeutische perspectieven

"Als we ons baseren op de resultaten verkregen bij dieren, lijkt alles erop te wijzen dat het opportuun is om deze onderzoeken verder te zetten bij de mens", vindt dr. van Pesch. "De studie van de darmflora helpt ons de mechanismen beter te begrijpen via dewelke de darmflora de immuniteit kan wijzigen, maar geven ook meer inzicht in welke elementen onze darmflora beïnvloeden. In dat opzicht lijkt het meer en meer vanzelfsprekend dat de voeding een doorslaggevende rol speelt bij de samenstelling van de darmflora."

Deze steeds meer uitgebreide kennis kan ook leiden tot nieuwe therapeutische perspectieven. "Deze ideeën over de darmflora zullen zeker leiden tot de ontwikkeling van complementaire benaderingen bij de behandeling van MS", voorspelt dr. van Pesch. "We zullen de interventies onder meer kunnen personaliseren in functie van de darmflora van elke patiënt om hen het meest geschikte antwoord te bieden voor hun individuele situatie."

En op het vlak van preventie? "We raden kinderen van personen met MS aan om van jongs af aan een vitamine D-supplement te nemen, omdat we denken dat een gebrek aan deze vitamine een invloed kan hebben op het risico om later de ziekte te ontwikkelen. Waarschijnlijk zullen we ons ooit een gelijkaardige benadering kunnen voorstellen met de darmflora", aldus dr. van Pesch.

EDSS-schaal en MS

“De meest gebruikte schaal is de EDSS (Expanded Disability Status Scale)”, aldus prof. Valérie Delvaux, kliniekhoofd neurologie in het CHU van Luik. “EDSS is gebaseerd op een grondig neurologisch onderzoek. Het loopvermogen is daarbij de belangrijkste parameter, maar de EDSS-score houdt ook rekening met andere neurologische factoren, zoals evenwicht, gevoeligheid, de urinaire functie en het gezichtsvermogen.”

Meting van het loopvermogen bij multiple sclerose

“Om op een objectieve manier de loopperimeter te bepalen, beschikken we over een reeks hulpmiddelen om mobiliteitsstoornissen te evalueren”, vervolgt prof. Delvaux. “Zo zijn de gehanteerde loopschalen gebaseerd op de tijd die een patiënt nodig heeft om een bepaalde afstand af te leggen.”
Andere tests analyseren de motoriek, de grijpkracht en de coördinatie van de onderste en bovenste ledematen.

Cognitieve stoornissen evalueren die samenhangen met MS

Cognitieve stoornissen (geheugenproblemen, stemmingsstoornissen, vermoeidheid …) worden meer dan vroeger in rekening gebracht bij de evaluatie van MS-patiënten. Meer dan de helft van alle personen met MS(1) kampt met die problemen, soms met een zware impact op hun dagelijks leven. Vandaar het belang van neuropsychologisch onderzoek en het gebruik van schalen om de cognitieve functies te evalueren. Daarvoor gebruiken we onder meer de SDMT (Symbol Digit Modalities Test), een test waarbij MS-patiënten binnen een beperkte tijd cijfers moeten plakken op geometrische vormreeksen. De test evalueert de informatieverwerkingssnelheid en kan op die manier geheugen- en/of concentratiestoornissen opsporen en naar de beste behandeling leiden. Zo kan de patiënt doorverwezen worden naar een neuropsycholoog (een psycholoog die gespecialiseerd is in de evaluatie van intellectuele stoornissen en in revalidatie).
Er bestaan trouwens ook depressie-/angstschalen en vermoeidheidsschalen in de vorm van vragenlijsten die de patiënt samen met zijn neuroloog moet invullen, om de cognitieve schalen te kunnen ‘wegen’. Angst en depressie kunnen de intellectuele vermogens immers aantasten en op die manier een negatieve impact hebben op de resultaten van de cognitieve tests.

De klachten van MS-patiënten objectiveren

“Mijn toestand gaat achteruit”, “ik stap trager dan vroeger”, “ik kan minder goed zelfstandig functioneren”: stuk voor stuk klachten die geëvalueerd kunnen worden via ‘kwantitatieve’ schalen. “Die kunnen deze indrukken bevestigen of integendeel aantonen dat de toestand van de patiënt stabiel blijft. Ze kunnen ook helpen om afwijkingen op te sporen die tot dan toe onopgemerkt waren gebleven.”
“Net zoals MS een multidisciplinaire behandeling vereist, zijn schalen een nuttige aanvulling op de anamnese (de informatie die de patiënt aan de arts bezorgt) en op de neurologische en radiologische onderzoeken bij de langetermijnopvolging van MS-patiënten”, aldus nog prof. Delvaux.

Progressieve vormen van MS opvolgen

In tegenstelling tot vormen met opstoten en remissies (relapsing-remitting) is het verloop van primaire of secundaire progressieve MS meestal niet zichtbaar via medische beeldvorming. Prof. Delvaux: “Dankzij de bestaande schalen kunnen we wel de evolutie van dit type MS meten. Terwijl de resultaten van radiologische onderzoeken min of meer stabiel blijven, ondanks de verergering van de ziekte, schommelen de cognitieve scores, de loopperimeter en de scores van de patiënt op handigheidstests, afhankelijk van het verloop van deze vormen van MS.”

De behandeling van MS evalueren

“De schalen kunnen helpen om de doeltreffendheid van de onderhoudsbehandelingen van MS te evalueren bij een bepaalde patiënt”, besluit prof. Delvaux. “Evolueren de verkregen ‘scores’ wanneer de behandeling wordt aangepast? En heeft de behandeling een invloed op de vermoeidheid, de motoriek of de verergering van de handicap?”
Bovendien worden schalen steeds meer gebruikt bij klinische studies. Ze maken het mogelijk om gegevens te vergelijken van patiëntencohorten die een andere behandeling krijgen op basis van gemeenschappelijke criteria.

(1)Guimarães J and Sá MJ (2012) Cognitive dysfunction in Multiple Sclerosis. Front. Neur. 3:74. doi: 10.3389/fneur.2012.00074

Twee nieuwe vormen van injecteerbare geneesmiddelen doen hun intrede in het therapeutische landschap van multiple sclerose (MS):

Plegridy®, dat sinds 1 augustus 2015 terugbetaald wordt in België. Het gaat om de gewijzigde (‘gepegyleerde’) vorm van een bèta-1a-interferon. Plegridy® moet slechts één keer om de twee weken subcutaan worden toegediend. Zijn chemisch gezien stabielere vorm verlengt zijn levensduur in het organisme. Copaxone® 40mg/ml (glatirameeracetaat), dat vanaf 1 januari 2016 wordt terugbetaald. Deze nieuwe versie van Copaxone® 20mg/ml halveert de injectiefrequentie (drie per week in plaats van één per dag).

Deze geneesmiddelen zijn allebei geïndiceerd voor personen met een recurrent-remittente (‘relapsing-remitting’) vorm van MS.

Plegridy® en Copaxone® 40mg/ml: welke doeltreffendheid? Welke bijwerkingen?

De doeltreffendheid van Plegridy® en Copaxone® 40 mg/ml is vergelijkbaar met de huidige injecteerbare eerstelijnsgeneesmiddelen. Ze verminderen de frequentie van de opstoten met ongeveer 30%, verlagen het risico op nieuwe, via MRI (magnetische resonantie) opspoorbare letsels en helpen de verergering van de handicap op korte en middellange termijn af te remmen.
Deze geneesmiddelen hebben dezelfde bijwerkingen als bèta-interferon en glatirameeracetaat: een vaak voorbijgaand pseudogrippaal syndroom bij de start van de behandeling (voor bèta-interferon) en huidreacties als gevolg van de injecties (voor beide behandelingen).
“Het feit dat de patiënt minder injecties hoeft te krijgen, beperkt echter de facto de  hinderlijke bijwerkingen van deze geneesmiddelen”, benadrukt dr. Andreas Lysandropoulos, neuroloog in het Erasmusziekenhuis.

Injecties met lange werkingsduur: andere geneesmiddelen in voorbereiding

Momenteel worden twee andere injecteerbare behandelingen bestudeerd:

Daclizumab, een injecteerbaar geneesmiddel dat één keer per maand subcutaan moet worden toegediend. “Dit geneesmiddel heeft al uitstekende resultaten opgeleverd, beter dan die van de momenteel verkrijgbare injecteerbare middelen”, aldus dr. Lysandropoulos. Ocrelizumab, dat twee keer per jaar moet worden toegediend via intraveneuze injecties. “Ook dit middel is doeltreffender dan de ‘injectables’ van de vorige generatie”, vervolgt dr. Lysandropoulos. Ocrelizumab leverde gunstige resultaten op voor personen met een recurrent-remittente vorm van MS, maar ook positieve resultaten in een fase III-studie (de laatste fase vóór de vergunning voor het op de markt brengen) over primaire progressieve MS. Dit geneesmiddel biedt dan ook grote hoop voor patiënten met deze vorm van MS, waarvoor er momenteel nog geen doeltreffende behandeling bestaat.

“Het is zeer moeilijk om de precieze datum te voorspellen waarop deze geneesmiddelen op de markt zullen komen, maar wellicht zullen ze begin 2017 beschikbaar zijn”, besluit dr. Lysandropoulos.

Geschreven door Aude Dion, medisch journaliste

Oorspronkelijk werd MS (multiple sclerose) gediagnosticeerd op basis van het optreden van verschillende opstoten of van de geleidelijke verergering van de neurologische symptomen. Toch kunnen opstoten onopgemerkt blijven, terwijl de ziekte ondertussen wel degelijk voortwoedt. Daarbij vernietigt ze niet alleen de myeline schede - die de neuronen (hersencellen) beschermt - maar ook de neuronen zelf. Vandaag weten we trouwens dat er gemiddeld 5 tot 10 keer meer hersenletsels opgespoord worden via magnetische resonantie (MRI) dan er opstoten zijn. Bovendien kan MS dezelfde symptomen vertonen als andere neurologische aandoeningen, en omgekeerd.

Geëvoceerde potentialen en lumbale punctie

Bij geëvoceerde potentialen (EP’s) wordt bestudeerd hoeveel tijd een visuele, auditieve of gevoelsprikkel nodig heeft om de hersenen te bereiken. Is de myelineschede aangetast, dan zal dit langer duren dan normaal. Deze techniek heeft een belangrijke rol gespeeld bij de diagnose van MS vóór de lancering van MRI, maar wordt vandaag nog zelden toegepast.

Een lumbale punctie kan dan weer de overmatige aanwezigheid opsporen van antilichamen die uitgescheiden worden in het cerebrospinaal vocht. Een teveel aan ‘klonen’ van antilichamen is daarbij een sterk argument voor de diagnose MS.

Tot in 2001 werd MS gediagnosticeerd op basis van een combinatie van deze beide tests en van klinische onderzoeken.

MRI en de criteria van McDonald

Tot nog toe bestond er nog geen enkel onderzoek om een typisch MS-hersenletsel op te sporen. MRI (magnetische resonantie) was het eerste onderzoek dat dergelijke letsels kan blootleggen en hun verloop kan volgen, en vormde dan ook een zeer krachtig nieuw diagnose-instrument.

Naast de lancering van MRI werden ook de zogenaamde ‘criteria van McDonald’ gepubliceerd. Hun doel? De interpretatie van de resultaten van MRI en klinische onderzoeken sturen.

Het volstaat niet om een typerend MS-letsel vast te stellen via MRI om de diagnose te stellen.

Neurologen wereldwijd gebruiken vandaag deze criteria in hun dagelijkse praktijk. Ze leveren niet alleen een vroegere diagnose op, maar ook een snellere behandeling. Zo’n tijdige behandeling is des te zinvoller omdat de huidige behandelingen allemaal preventief zijn en elke opstoot blijvende letsels kan veroorzaken.

Dankzij de criteria van McDonald is er ook niet langer systematisch een lumbale punctie nodig, wat niet bepaald een aangenaam onderzoek is voor de patiënt.

Orale geneesmiddelen voor MS: teriflunomide (Aubagio®)

Teriflunomide (gecommercialiseerd onder de naam Aubagio) is sinds oktober 2014 verkrijgbaar in België. Het gaat om een oraal geneesmiddel met een dosis van één tablet per dag. “Het effect op het verloop van MS is vergelijkbaar met dat van bèta-interferonen en glatirameeracetaat, de huidige eerstelijns onderhoudsbehandelingen”, aldus prof. Christian Sindic, neuroloog.

“De bijwerkingen zijn weliswaar vervelend, maar meestal ongevaarlijk: spijsverteringsstoornissen, zachte stoelgang, lichte haaruitval of dunner haar (een effect dat na 3 maanden behandeling spontaan weer verdwijnt), neiging tot verhoogde bloeddruk …”

"Wel houdt teriflunomide bij het begin van de behandeling een risico in op medicamenteuze hepatitis (leveraantasting door gebruik van het geneesmiddel). Hoewel deze ernstige bijwerking zeldzaam is, is er tijdens de eerste zes maanden van de behandeling een intensieve medische en biologische follow-up nodig.”

“Tot slot is teriflunomide verboden voor zwangere vrouwen. Patiëntes die bèta-interferonen of glatirameeracetaat nemen, krijgen de raad om hun behandeling veiligheidshalve te onderbreken bij een positieve zwangerschapstest, terwijl patiëntes die teriflunomide krijgen, hun behandeling moeten stopzetten nog voor ze zwanger raken.”

Orale vormen voor de behandeling van MS: dimethylfumaraat (Tecfidera®)

Andere nieuwkomer in het therapeutisch MS-landschap: dimethylfumaraat (gecommercialiseerd onder de naam Tecfidera). Dit geneesmiddel is eveneens bestemd voor oraal gebruik (twee tabletten per dag). Momenteel wordt Tecfidera echter nog niet terugbetaald in België.

“Dit product lijkt matig doeltreffender dan de huidige eerstelijnsbehandelingen, al moet die hypothese nog worden bevestigd door grootschaliger studies”, vervolgt prof. Sindic.

"Dit geneesmiddel wordt relatief goed verdragen door de patiënten, ook al kunnen ze bij het begin van de behandeling last krijgen van darmstoornissen en opvliegers.”

"Hoewel er nog geen enkele zware bijwerking(1) is gemeld, kan dimethylfumaraat wel het lymfocytengehalte (witte bloedcellen) in het bloed doen dalen. Deze parameter moet dan ook goed worden opgevolgd bij patiënten die een langdurige behandeling volgen met dit geneesmiddel.”

Orale behandelingen van MS: voor welke patiënten?

Teriflunomide en dimethylfumaraat zijn eerstelijnsbehandelingen voor personen die lijden aan een remittente vorm van MS (opstoten – remissies). Het gaat om ontstekingsremmers die de frequentie van de opstoten verminderen en de evolutie van de handicap vertragen. "We denken niet dat ze kunnen inwerken op de progressieve fase van de ziekte”, aldus nog prof. Sindic.

Deze geneesmiddelen mogen worden toegediend aan personen die voor het eerst een behandeling krijgen of aan patiënten bij wie de huidige eerstelijnsbehandelingen onvoldoende resultaten opleveren.

Orale MS-behandelingen: hebben injecties afgedaan?

"Niet zo vlug!”, nuanceert prof. Sindic. “Voor bèta-interferonen (Avonex®, Betaferon®, Rebif®) en glatirameeracetaat (Copaxone®), toegediend in injectievorm, kunnen we al een evaluatie maken van de voorbije 20 à 25 jaar. We kennen ondertussen de effecten van deze moleculen op het organisme. Het staat vast dat ze onschadelijk zijn, want we weten dat ze geen ernstige bijwerkingen (kanker …) hebben op lange termijn. We kunnen dat wel nog niet met evenveel zekerheid bevestigen voor geneesmiddelen die pas onlangs op de markt zijn gekomen.”

Momenteel is er dus nog geen sprake van om een streep te trekken onder de injecteerbare vormen, temeer omdat ook deze geneesmiddelen er nog altijd op vooruitgaan. Prof. Sindic:  “In 2015 zullen er vormen met langdurige werking worden gelanceerd. Daardoor zal de patiënt minder injecties moeten krijgen: één om de twee weken voor bèta-interferonen en drie per week in plaats van één per dag voor glatirameeracetaat.”

“Al die gunstige ontwikkelingen bewijzen eens te meer hoe sterk het onderzoek inzake MS erop vooruitgaat”, besluit prof. Sindic verheugd. “MS is wellicht de neurologische aandoening waarbij er de voorbije twintig jaar de grootste therapeutische vooruitgang is geboekt.”

(1) Met uitzondering van een patiënt bij wie het lymfocytengehalte dramatisch daalde.

Endermologie is een techniek die momenteel wordt gebruikt in de strijd tegen cellulitis of voor de behandeling van littekens. Volgens een recente studie1 kan deze techniek ook patiënten met multiple sclerose helpen die met huidproblemen kampen door de dagelijkse injecties met glatirameeracetaat, een van de onderhoudsbehandelingen bij MS.

De onderzoekers hebben gekeken welke effecten endermologie heeft op de problemen van induratie (abnormale huidverharding) en van huidonregelmatigheden bij MS-patiënten die behandeld worden met glatirameeracetaat. En wat bleek? Na twaalf sessies endermologie was de weefselverharding sterk verminderd en soms zelfs volledig verdwenen. De oneffenheden van de huid waren niet helemaal weg, maar de onderzoekers stelden toch een duidelijke verbetering van deze problemen vast.

Hoe werkt endermologie?

Tijdens een sessie endermologie gaat de therapeut met een apparaatje waarop twee rolletjes zitten over de huid. Het toestel is wat te vergelijken met een stofzuiger: de lucht tussen de twee rolletjes wordt namelijk omhooggezogen. Doordat het apparaat tegelijk duwt en trekt aan de huid, stijgt de doorbloeding en worden de weefsels onder de rollen losgetrokken eerder dan samengedrukt, zoals bij een massage het geval is.

Door op die manier het onderhuidse vetweefsel te vernielen, kan endermologie de verharding en onregelmatigheden van de huid verbeteren bij MS-patiënten die dagelijks injecties krijgen met glatirameeracetaat.

MS en endermologie: hoe zit het in België?

De techniek wordt geleidelijk aan meer toegepast. Bij ons is endermologie als behandeling van huidletsels bij MS-patiënten helaas nog niet sterk verspreid. Het feit dat de behandeling niet wordt terugbetaald en dat de techniek maar beperkt verspreid is – de kinesisten  die MS-patiënten behandelen, hebben vaak geen endermologieapparaat in hun praktijk – is blijkbaar een obstakel voor het gebruik van de techniek.

“In onze werkgroep – ze bestaat uit een twintigtal gespecialiseerde verpleegkundigen – hebben we nog geen ervaring met endermologie”, vertelt Piet Eelen, MS-referentieverpleegkundige. “We hebben de methode aan een aantal patiënten aanbevolen, maar nog geen feedback gekregen; we weten dus niet of ze ons advies hebben opgevolgd. Als endermologie de bijwerkingen van de dagelijkse injecties met glatirameeracetaat effectief verlicht, zouden de twaalf sessies volgens mij om de zes tot twaalf maanden moeten worden herhaald”, aldus nog Piet Ellen.

Bestaande alternatieven voor endermologie zijn een goede huidhydratatie, massages met de vingers (de huid heen en weer bewegen) om het product goed te verspreiden, en het gebruik van aangepaste zalven.

Vandaag wordt een groot deel van de onderhoudsbehandelingen van multiple sclerose (MS) toegediend in injectievorm. Het is daarbij de bedoeling dat de patiënten hun geneesmiddelen verschillende keren per week of zelfs elke dag bij zichzelf inspuiten. Sommigen zijn bang voor die zelfinjecties. Gelukkig bestaan er een reeks nuttige maatregelen om de toedieningsproblemen bij dit soort behandeling te beperken.

MS en zelfinjecties: pijnlijk of niet?

“Normaal gezien zijn injecties niet erg pijnlijk”, stelt Alice de Haan gerust. “De patiënten klagen zelden over pijn. Toch is het belangrijk om vooraf te oefenen op een stukje mousse, kwestie van de methode goed onder de knie te krijgen.”

“Het is aan te raden om de spuit een paar minuten voor de injectie uit de koelkast te halen, tot ze op kamertemperatuur is. Ook ontspannen en de tijd nemen om zo rustig mogelijk te gaan zitten, zijn houdingen die de injectie vergemakkelijken.”

“Er bestaan ondertussen ook automatische injectieapparaten (auto-injector), zowel voor onderhuidse als voor intramusculaire injecties. Deze toestellen, injectiepennen voor eenmalig gebruik, helpen om snel een precieze handeling te stellen. Bovendien zijn ze zeer nuttig voor patiënten die niet goed tegen het zicht van een naald kunnen.”

Hoe kunnen we de bijwerkingen van zelfinjecties verzachten?

“Om het infectierisico zo veel mogelijk te beperken, raden we aan om grondig de handen te wassen met water en zeep, en om de injectieplaats te ontsmetten met een met alcohol doordrenkt propje”, legt Alice de Haan uit. “Laat de huid goed drogen voor u zichzelf inspuit. Zo voorkomt u onaangename prikkelingen.”

“Huidreacties komen doorgaans minder vaak voor met automatische injectieapparaten. Maar de huid moet hoe dan ook de tijd krijgen om zich te herstellen. Prik dus niet op plaatsen waar de huid rood is en ontstekingsgevoelig, of op plaatsen waar ze abnormaal verhard is. Wissel de injectieplaatsen af en stop ook de naald van de auto-injector, als u die gebruikt, niet altijd even diep. De vorming van verhardingen kan worden vermeden door de huid eerst te bevochtigen en na de injectie lichtjes te masseren met de vingers (huidverplaatsing), zodat het product zich goed kan verspreiden.” 

“Tot slot nog dit: kort voor de injectie paracetamol of een ontstekingsremmer nemen, kan het pseudogriepsyndroom verlichten dat kan optreden bij injecties met interferon bij het begin van de behandeling. Ook de dosis geleidelijk verhogen, helpt om het risico op bijwerkingen te verminderen.”  

“Goed om te weten: de periode van de dag kan een invloed hebben op de manier waarop het lichaam reageert op de behandeling. Aan elke patiënt om het beste tijdstip na te gaan, afhankelijk van de neveneffecten die hij ondervindt en van zijn familiale of professionele verplichtingen. Wenst u dat tijdstip te wijzigen, praat er dan vooraf over met uw referentieverpleegkundige of met uw arts.”

MS en zelfinjecties: wat als ik ‘verkeerd’ prik?

“Als u de adviezen volgt die u van uw arts of referentieverpleegkundige hebt gekregen, kan het niet verkeerd lopen”, verzekert Alice de Haan. “En als u twijfelt, bedenk dan dat u niet de enige bent. Alle MS-patiënten die dit soort behandeling krijgen, kunnen gratis gebruik maken van een verpleegkundige ondersteuningsdienst aangeboden door de producenten van de verschillende MS medicaties. Vóór de eerste injectie geeft een thuisverpleegkundige een korte training. Ze legt de behandeling uit, zet de patiënt op weg bij de eerste stappen en biedt vervolgens telefonische follow-up. Het is voor patiënten niet altijd evident om de massa informatie die ze meestal in zeer korte tijd krijgen, te verwerken. Bij vragen of problemen mag men dus zeker niet aarzelen om contact op te nemen met zijn referentieverpleegkundige of met de ondersteuningsverpleegkundige."

70 personen met recurrente-remittente multiple sclerose (MS) namen deel aan deze studie, onder leiding van een groep Argentijnse onderzoekers (1).

Daarbij werd gedurende twee jaar met regelmatige tussenpozen de hoeveelheid zout (natrium) gemeten die werd uitgescheiden in de urine van deze patiënten. Doel: een objectief overzicht krijgen van hun zoutverbruik.

Daarnaast werd het ziekteverloop geëvalueerd aan de hand van twee parameters:

- de frequentie van de opstoten

- medische beeldvormingsonderzoeken om eventuele nieuwe en actieve letsels op te sporen.

Vervolgens bestudeerde het onderzoeksteam de correlaties tussen zoutinname en het evolutieve karakter van hun MS.

Resultaten: MS is actiever bij grote zoutgebruikers

Wat blijkt er nu uit de studie? Zowel de opstootfrequentie als het letselvolume zijn recht evenredig met de ingenomen hoeveelheid zout.

Zo lag de frequentie van de opstoten bij matige zoutgebruikers (tussen 2 en 4,8 g per dag) 2,75 keer hoger dan bij patiënten met een laag zoutverbruik. Grote zoutgebruikers (meer dan 4,8 g per dag) liepen zelfs 3,95 keer meer risico op een opstoot.

Uit de beeldvormingsonderzoeken bleek dan weer dat het risico op nieuwe letsels 2,86 keer hoger lag bij matige gebruikers en 3,42 keer hoger bij grote gebruikers.

De studie volgde ook een cohort van 52 patiënten bij wie het zoutverbruik gecorreleerd werd met een hersenscan. Ook hier bleek het volume hersenletsels hoger bij grote zoutgebruikers.

“Ook al is deze studie gebaseerd op kleine patiëntencohorten, toch zijn de resultaten statistisch significant en mogelijk zeer interessant”, aldus prof. Vincent van Pesch, neuroloog in de Universitaire Ziekenhuizen Saint-Luc. “Dit soort onderzoek zou moeten worden gevoerd op grotere schaal, met een uitgebreider patiëntencohort en met onderzoek van de andere factoren die het ziekteproces kunnen beïnvloeden, naast het zoutverbruik (behandelingen, vitamine D-gehalte in het bloed, tabaksgebruik …).”

MS en zout: welke links?

“De onderliggende fysiologische mechanismen van de basishypothese in dit onderzoek worden steeds vaker bestudeerd”, vervolgt prof. van Pesch. “Zo verscheen er onlangs in het medische tijdschrift Nature een studie (2) die aantoont dat zout een categorie witte bloedcellen activeert, de zogenaamde TH17-lymfocyten. Deze zeer agressieve cellen spelen een rol bij verschillende auto-immuunziekten. In het geval van MS vallen de TH17-lymfocyten het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) van de patiënt aan.”

Moeten alle MS-patiënten dan de raad krijgen om geen zout meer te eten? “Dat is een te voorbarige conclusie”, nuanceert prof. van Pesch. “Te veel zout is uiteraard schadelijk in het algemeen, en een matig verbruik is sowieso altijd aan te raden. Het is ook juist dat deze studies nieuwe perspectieven openen. Toch denk ik dat het nog veel te vroeg is om strikte gedragsregels voor te schrijven voor MS-patiënten.”

MS: naar een globalere behandelingsaanpak

Zoutverbruik is niet de enige voedingsfactor die het verloop van MS kan beïnvloeden. Er zijn ook andere elementen die steeds meer interesse wekken bij onderzoekers. “Zo zou ook de darmflora een rol kunnen spelen bij de werking van het immuunsysteem en de activering van TH17-lymfocyten”, verduidelijkt prof. van Pesch.

“Volgens mij gaan we naar een globalere aanpak bij de behandeling van MS. Daarbij houden we steeds meer rekening met een reeks omgevingsfactoren die, in combinatie, de bestaande behandeling aanvullen en het ziekteverloop beter helpen te beheersen.”

Slaapapneu oorzaak van vermoeidheid?

Vermoeidheid is een vaak voorkomend en erg belastend symptoom bij multiple sclerose (MS). Drie kwart van de patiënten klaagt erover (1)! Helaas bestaan er maar weinig efficiënte middelen om van die vermoeidheid af te raken. De patiënten moeten ermee leren omgaan.
Er wordt vaak verondersteld dat die vermoeidheid bij de aandoening hoort. Maar ook slaapstoornissen zouden een rol kunnen spelen. Uit recent onderzoek (2) blijkt dat er bij MS-patiënten opvallend veel gevallen van slaapapneu voorkomen. Tijdens hun slaap stokt de ademhaling enkele seconden, waardoor ze heel even wakker worden (zonder dat ze er zich bewust van zijn). Daarna komt hun ademhaling weer op gang. Dat fenomeen kan zich tientallen keren per uur herhalen. De patiënt krijgt dus nooit de tijd om in een diepe slaap weg te zinken en te recupereren. Gevolg: ’s ochtends bij het opstaan is hij moe.

Slaapapneu ondergediagnosticeerd

Aan het onderzoek deden 195 proefpersonen met MS mee. De onderzoekers bezorgden hen een vragenlijst (de STOP-Bangvragenlijst) om het syndroom van slaapapneu (1) te screenen. Uit de antwoorden bleek dat 56% van de proefpersonen een verhoogd risico op slaapapneu had. Toch was slechts bij 21% de diagnose slaapapneu gesteld. Bovendien kreeg van die 21% minder dan de helft een behandeling.

Slaapapneu en MS: wat is de link?

In 2012 had hetzelfde team al een onderzoek uitgevoerd rond dit onderwerp (3). Toen werkten de wetenschappers met een groep MS-patiënten en een controlegroep. Bij die laatste groep was de slaap gedurende een nacht onderzocht (polysomnografie). Uit dit onderzoek bleek dat het aantal gevallen van slaapapneu (2) hoger lag bij de MS-patiënten. Bij de MS-patiënten kwam de slaapstoornis bovendien nog meer voor bij mensen die een infarct in de hersenstam hadden gehad, dat is het deel van het zenuwstelsel dat de hersenen met het ruggenmerg verbindt. “Dat is geen verrassing”, zegt neuroloog dr. D’hooghe van het MS-Centrum in Melsbroek, “want in de hersenstam liggen belangrijke zones die de ademhaling controleren.”

Factoren die de ernst van de apneu bepalen

Uit de analyse van de resultaten blijkt dat patiënten die immunomodulerende middelen nemen minder last hebben van slaapapneu en datpatiënten met de progressieve vorm van MS doorgaans een zwaardere vorm van apneu krijgen. Het type van multiple sclerose en inname van medicatie zouden dus de ernst van de apneu kunnen beïnvloeden. Meer onderzoek is nodig om die link verder uit te pluizen.

Wat is het belang voor MS-patiënten?

“Dit onderzoeksgebied is nog vrij nieuw”, aldus dr. D’hooghe. “Ik vind trouwens dat er op dit vlak veel te weinig onderzoek wordt verricht, zeker als je bedenkt welke voordelen het zou kunnen opleveren. Bij MS-patiënten zijn de oorzaken van vermoeidheid heel moeilijk vast te leggen. Er spelen zeker diverse factoren mee, maar apneu zou wel eens een belangrijke rol kunnen spelen. En voor die aandoening bestaan er efficiënte behandelingen! De patiënten moeten zich natuurlijk wel willen laten behandelen. De standaardbehandeling met het CPAP-apparaat, waarbij de patiënt een neus- of mondmasker draagt dat lucht onder druk in de neus en keel blaast, wordt niet altijd even goed onthaald. Verder onderzoek zou ook nuttig zijn om te zien bij welk type MS-patiënten deze problemen het meest voorkomen. Zo kunnen ze beter worden gediagnosticeerd.”

(1) De vragenlijst peilde naar gevallen van zogenaamde obstructieve apneu, dat is de meest voorkomende vorm van slaapapneu. Apneu ontstaat omdat de wanden van de keelholte uitzakken en elkaar gaan raken.
(2) De studie wijst op een grotere gevoeligheid van MS-patiënten voor obstructieve apneu, gepaard gaand met centrale apneu. Bij centrale slaapapneu valt de stimulatie om te ademen vanuit de hersenen gedurende een korte periode weg, waardoor de ademhaling tijdens de slaap onderbroken wordt.