Traitements

Le traitement de référence

La chirurgie est le traitement de première intention du cancer de la thyroïde. Elle consiste en une thyroïdectomie, c’est-à-dire l’ablation de l’entièreté de la glande thyroïde. Même si le cancer ne touche qu’une partie de la thyroïde, la thyroïdectomie totale est un traitement curatif mais aussi préventif, éliminant ainsi le risque de développer ultérieurement un cancer ailleurs sur cette glande. Cette chirurgie est actuellement très bien codifiée et les contre-indications sont peu nombreuses.

Le curage ganglionnaire

Si le cancer a atteint les ganglions lymphatiques (30% des cas) ou si le cancer est localement invasif, le chirurgien réalise en même temps un curage ganglionnaire, qui consiste à retirer les ganglions situés autour de la glande thyroïde. Dans certains cas, le curage doit être étendu aux ganglions situés de part et d’autre du cou.

La radiothérapie classique, externe, fait appel à une machine qui produit et envoie des rayons depuis l’extérieur du corps, vers la tumeur et les tissus avoisinants. Elle est parfois utilisée dans le traitement du cancer de la thyroïde, notamment:

• lorsque la chirurgie et l’irathérapie n’ont pas suffi à détruire toutes les cellules thyroïdiennes cancéreuses;
• lorsque le patient présente une contre-indication à la chirurgie ou au traitement à l’iode radioactif;
• pour les cancers qui ne réagissent pas à l’iode radioactif, comme les carcinomes anaplasiques ou médullaires ou de la thyroïde ou certains cancers, rares, différenciés mais dont le pronostic est moins bon (par exemple, le carcinome de Hürthle invasif);
• quand le cancer s’est propagé vers des emplacements éloignés de la thyroïde (radiothérapie palliative focalisée sur un os, en cas de métastase osseuse par exemple).

On a parfois recours à la chimiothérapie pour les mêmes raisons, seule ou en complément de la radiothérapie externe. Celle-ci est parfois efficace dans le cancer médullaire, mais le plus souvent inefficace dans le cancer thyroïdien différencié.

Remplacer l’action de la thyroïde

Après une thyroïdectomie totale, et éventuellement un traitement par iode radioactif, un traitement hormonal de substitution est systématiquement prescrit au patient afin de remplacer les hormones naturelles que sa thyroïde produisait avant. En effet, les hormones thyroïdiennes sont essentielles au maintien du métabolisme normal du corps, qui ne peut dès lors pas s’en passer.

À chaque objectif, son dosage

Le traitement consiste à prendre chaque jour des hormones thyroïdiennes de synthèse (T3 et T4) sous forme de comprimés. Il doit être pris à vie. Le dosage dépend de chaque patient et de l’action visée:

• à dose normale, l’hormonothérapie remplace l'action de la thyroïde et vise à maintenir une TSH à un taux normal. On parle d'hormonothérapie substitutive;
• à une dose plus élevée, on parle d’hormonothérapie suppressive. En effet, ces doses remplacent l’action de la thyroïde mais visent à garder un taux bas de TSH, ce qui permet de limiter le développement d’éventuelles cellules cancéreuses restées dans le corps et donc, la réapparition du cancer. Dans la plupart des cas, un traitement suppressif n’est pas maintenu au-delà de 18 mois après la chirurgie.

Un complément de la chirurgie

Le traitement à l’iode radioactif, aussi appelé irathérapie, est souvent utilisé pour compléter le traitement chirurgical des carcinomes papillaires et folliculaires, notamment lorsque la taille de la tumeur est supérieure à 1 cm ou quand le cancer s’est propagé aux ganglions. Il a plusieurs objectifs:

• détruire le tissu thyroïdien restant après l’opération (traitement dit «ablatif»),
• détruire les éventuelles cellules cancéreuses au niveau du cou ou dans d’autres parties de l’organisme. 

Le fonctionnement de l’iode 131

Le traitement à l’iode radioactif fait appel à un produit appelé radio-iode, qui est soit ingéré par le patient sous forme de gélule, soit injecté. Une fois dans le sang, l’iode vient se fixer aux cellules thyroïdiennes. Le rayonnement émis par l’iode radioactif endommage petit à petit ces cellules (tant les cellules saines que cancéreuses), qui finissent au bout de plusieurs semaines ou mois par être détruites.

Ces radiations n’agissent que sur un rayon de quelques millimètres: de ce fait, les cellules voisines ne sont pas endommagées et le traitement n’entraîne que très peu d’effets secondaires.

Le rôle de la thyrotropine alfa

Afin d’optimiser l’efficacité du traitement à l’iode radioactif et pour que les cellules thyroïdiennes captent correctement l’iode, il est nécessaire de stimuler au préalable ces cellules. Cette stimulation s’effectue en augmentant la TSH.

Dans le passé, le sevrage hormonal était la méthode de référence: le traitement hormonal de substitution (administré au patient après une thyroïdectomie pour pallier l’absence d’hormones thyroïdiennes) était arrêté quelques semaines avant la prise de l’iode radioactif, ce qui avait pour conséquence d’augmenter la production de TSH, mais entraînait également une hypothyroïdie provisoire, avec les symptômes associés (fatigue, frilosité, prise de poids, gonflement…). Aujourd’hui, le sevrage hormonal n’est réservé qu’à 10% des patients. En effet, depuis une dizaine d’années, les médecins pratiquent dans 90% des cas une injection intramusculaire de TSH recombinante (rhTSH) l’avant-veille et la veille du traitement à l’iode radioactif. Le traitement hormonal ne doit donc pas être arrêté, ce qui est plus confortable pour le patient.

Lorsque le recours à l’iode radioactif ne constitue pas une solution pour traiter le cancer, on peut avoir recours à des thérapies dites «ciblées». Ces thérapies visent de façon ciblée une protéine spécifique ou un processus indispensable au fonctionnement des cellules cancéreuses.

Ces traitements ciblés font principalement appel à des inhibiteurs des tyrosines kinases. Ceux-ci agissent sur différents facteurs de croissance spécifiques qui stimulent la prolifération tumorale ou la fabrication de nouveaux vaisseaux sanguins (via le VEGF [Vascular Endothelial Growth Factor]).