Traitements

La première phase d’un syndrome coronarien aigu est la plus critique, parce que le patient souffre énormément et qu’un arrêt cardiaque peut survenir. Il est donc important que le personnel médical en charge du patient dispose d’un défibrillateur. Il s’agit d’un appareil utilisé pour réanimer les personnes présentant un arrêt cardiaque. Le terme «défibrillateur» fait référence à la fibrillation, à savoir la contraction chaotique (ou tremblements) du cœur qu’on observe généralement dans cette situation. En envoyant au cœur un choc électrique, le défibrillateur l’aide à reprendre son rythme correct.

Intervention coronarienne percutanée

Lors d’une intervention coronarienne percutanée, un cathéter est introduit jusqu’au début de l’artère coronaire, comme lors d’une coronarographie. Au bout du cathéter se trouve un ballonnet, qui sera gonflé au niveau du rétrécissement (sténose) de l’artère coronaire. Le cathéter et le ballonnet sont ensuite retirés. La dilatation de l’artère coronaire par ce moyen mécanique permet au sang de circuler à nouveau en quantité suffisante dans l’artère. Cette intervention est aussi appelée dilatation par ballonnet.

Traitement par stent (ou endoprothèse)

Dans la plupart des cas, un stent est également mis en place. Le stent empêche un nouveau rétrécissement de l’artère après une intervention coronarienne percutanée. L’implantation du stent est une procédure identique à la dilatation par ballonnet, à cela près qu’une structure en métal (stent) est fixée sur le ballonnet. Lorsque celui-ci est gonflé pour éliminer la sténose, le stent se dilate également. Après le retrait du ballonnet, le stent reste en place contre la paroi de l’artère coronaire, maintenant ainsi une meilleure ouverture du vaisseau sanguin. Certains stents se résorbent entièrement après deux ans environ.

À long terme, le risque de nouveau rétrécissement de l’artère est moins élevé après l’implantation d’un stent qu’après une dilatation par ballonnet seule (entre 20 et 30%). Mais ce risque n’est pas inexistant (inférieur à 15%). Chez les patients diabétiques, ce risque est un peu plus élevé.

Après une intervention coronarienne percutanée, le patient doit recevoir à vie une faible dose d’aspirine (acide acétylsalicylique; 75-100mg/j). De plus, après la mise en place d’un stent, l’administration d’un deuxième antiagrégant plaquettaire est recommandée pendant 12 mois (sauf contre-indications) afin de renforcer l’action de l’aspirine.

Thrombolyse

Si une intervention coronaire percutanée n’est pas envisageable dans les 120 minutes suivant le premier contact médical, une thrombolyse peut être indiquée, par exemple dès l’installation du patient dans l’ambulance. Le patient reçoit alors un thrombolytique qui a pour objectif de dissoudre le caillot sanguin (thrombus) qui obstrue l’artère coronaire. Un effet indésirable grave de ces médicaments est l’hémorragie interne.

En cas de sténoses (rétrécissement) sévères ou de sténoses multiples, ou lorsqu’une intervention percutanée coronarienne ou un traitement par stent n’est pas envisageable, un pontage coronarien (ou pontage aorto-coronaire) peut être indiqué. Il s’agit d’une opération à cœur ouvert, qui consiste en l’implantation, autour de la sténose, d’une veine prélevée ailleurs sur le corps du patient. La sténose demeure, mais le sang la contourne et circule par une autre voie.

Le pontage est, comme l’intervention percutanée coronarienne, suivi d’un traitement médicamenteux (aspirine + deuxième antiagrégant plaquettaire).

Dès l’hospitalisation, le patient reçoit généralement des médicaments à prendre à long terme. Ils sont prescrits dans les buts suivants:

• réduire l’agrégation des plaquettes (inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire)

Après un syndrome coronarien aigu, le patient doit prendre à vie une petite dose d’aspirine (acide acétylsalicylique). Pour une prévention encore plus efficace de l’agrégation plaquettaire, on recommande de prendre, en plus de l’aspirine, un deuxième type d’antiagrégant au cours de la première année qui suit la crise cardiaque. Cet agent empêchera la formation d’un caillot via un mécanisme différent de l’aspirine. On réduit ainsi le risque de nouvelle crise cardiaque, tout en allongeant l’espérance de vie. Il est très important de ne pas interrompre ce traitement antiagrégant. Son interruption fait courir un risque important d’occlusion. Un risque potentiellement fatal!

• ralentir le rythme cardiaque (bêtabloquants)

Les bêtabloquants ralentissent le rythme cardiaque et la tension artérielle. La force de pompage du muscle cardiaque diminue, tout comme la quantité de sang pompée chaque minute par le cœur. Cette diminution du travail cardiaque se traduit par une baisse de la consommation en oxygène. Le bêtabloquant réduit également les risques de trouble du rythme cardiaque après un infarctus.  Ce traitement doit être pris à vie.

• abaisser la tension artérielle (inhibiteurs de l’ECA)

Les inhibiteurs de l’ECA inhibent les enzymes responsables de l’élévation de la tension artérielle (enzyme de conversion de l’angiotensine, ou ECA). Ils abaissent donc la tension artérielle.  Ils favorisent également la cicatrisation de la partie du cœur qui a subi l’infarctus ainsi que la stabilisation de l’athérosclérose. Ce traitement doit être pris à vie.

• réduire le taux de cholestérol dans le sang (statines)

Ces médicaments réduisent les taux de lipides (graisses) dans le sang et protègent la paroi artérielle.

• réduire ou ralentir la coagulation sanguine (anticoagulants)

Plusieurs études ont examiné le rôle des anticoagulants oraux dans la prévention de la récidive après un infarctus du myocarde. Leurs résultats étaient contradictoires. Un traitement par anticoagulants oraux n’est donc pas systématiquement recommandé, mais peut être envisagé chez les patients exposés à un risque élevé de caillots sanguins au sein même du cœur (avec le risque que ce caillot migre dans la circulation). Il s’agit typiquement de patients ayant eu un infarctus très étendu (au niveau de la paroi antérieure du cœur), qui présentent un anévrysme cardiaque, une fonction cardiaque considérablement altérée ou encore un trouble du rythme appelé fibrillation auriculaire (où les oreillettes ne se contractent pas de manière efficace).

Quels médicaments faut-il prendre après un syndrome coronarien aigu? Et quels sont leurs rôles?

Lutter contre la douleur, l’essoufflement et l’anxiété

Si un syndrome coronarien aigu est suspecté sur la base des symptômes, une ambulance doit être appelée sans délai.

En attendant l’ambulance, si le médecin traitant est présent, il peut déjà administrer un médicament contre la douleur thoracique. La morphine intraveineuse constitue souvent le premier choix. Elle produit également un effet anxiolytique et vasodilatateur (augmentation du diamètre des artères coronaires).

L’administration d’oxygène est recommandée chez les patients souffrant de difficulté respiratoire.

L’anxiété est une réaction normale à la douleur et aux circonstances entourant une crise cardiaque. Il est donc important de rassurer le patient.

Dérivé nitré pour dilater les vaisseaux sanguins

En attendant l’ambulance, le médecin généraliste, ou le patient lui-même s’il en a chez lui, peut aussi administrer un dérivé nitré. Les dérivés nitrés dilatent les vaisseaux sanguins, augmentant ainsi le volume du sang circulant dans le corps, ce qui entraîne une baisse de la tension artérielle. En effet, grâce à la dilatation rapide des vaisseaux sanguins, le cœur reçoit temporairement moins de sang. Cela réduit sa charge de travail et diminue par la même occasion la douleur thoracique. Le dérivé nitré est administré sous forme de comprimé ou de spray sous la langue.

Empêcher la formation de nouveaux caillots

Outre son action analgésique (antidouleur) et antipyrétique (contre la fièvre), l’aspirine (acide acétylsalicylique) entrave le fonctionnement des plaquettes sanguines, responsables de la formation de caillots. L’aspirine empêche ainsi la formation ou l’extension du caillot sanguin. C’est pourquoi elle est systématiquement administrée en cas de SCA.