Diagnostic

Une fois arrivé à l’hôpital, le patient chez qui on suspecte un syndrome coronarien aigu (SCA) est d’abord interrogé par le médecin:

• durée des symptômes (infarctus aigu du myocarde probable si douleur > 20 minutes);
• type de douleur: derrière le sternum ou dans le bras gauche (typique du syndrome coronarien aigu);
• irradiation de la douleur, par exemple vers le(s) bras, l’épaule, le cou ou la mâchoire (typique du syndrome coronarien aigu);
• présence de symptômes végétatifs ou d’un choc cardiogénique (diminution de la fonction de pompage du cœur), se traduisant par un visage pâle ou grisâtre, une peau froide, une transpiration (plus typiques de l’infarctus aigu du myocarde);
• antécédents de maladies cardiovasculaires ischémiques,
• atténuation des symptômes en cas d’utilisation de vasodilatateurs ou de dérivés nitrés sublinguaux (typique de l’angine de poitrine instable).

S’il suspecte un syndrome coronarien aigu, le médecin peut procéder à un examen physique, qui englobe les éléments suivants:

• une observation simple du patient: dyspnée aiguë (essoufflement), toux, peau froide et moite, visage pâle ou grisâtre évoquent une insuffisance cardiaque aiguë (perte de la capacité du cœur à pomper le sang) et/ou un infarctus aigu du myocarde;
• prise du pouls qui peut être ralenti ou au contraire augmenté;
• tension artérielle (une tension artérielle systolique basse comprise entre 90 et 100 mmHg est typique d’un infarctus aigu du myocarde);
• auscultation du cœur;
• auscultation des poumons.

L’objectif de cet examen est également de chercher une autre cause potentielle aux douleurs thoraciques, comme une embolie pulmonaire, une inflammation de l’enveloppe du cœur (péricardite), un déchirement de la paroi de l’artère aorte ou des troubles digestifs aigus tels qu’un ulcère gastro-duodénal.

Seuls l’électrocardiogramme (ECG) et une analyse de sang permettent de confirmer le diagnostic de syndrome coronarien aigu et de préciser son type.

Un électrocardiogramme (ECG) permet de confirmer le diagnostic de syndrome coronarien aigu (SCA). Il doit donc être réalisé au plus vite. Cet examen enregistre l’activité électrique du cœur au repos. Le cœur est un muscle qui, à chaque contraction, pompe le sang à travers le corps. Le cœur se contracte sous l’effet d’un courant électrique qui, telle une onde, traverse le myocarde. Cette activité électrique peut être mesurée à l’aide d’électrodes appliquées sur la peau. Les signaux réceptionnés par chaque électrode sont reproduits sur un moniteur ou sur papier sous forme de courbes. Comme le tissu cardiaque endommagé ne peut pas conduire normalement les impulsions électriques, l’ECG permettra de vérifier si le patient a souffert d’un infarctus.

STEMI vs NSTEMI sont deux termes souvent utilisés dans le cadre d’un infarctus aigu du myocarde (crise cardiaque). Ces données issues de la lecture de l’électrocardiogramme fournissent une information précise sur la nature de l’infarctus. 

L’infarctus aigu du myocarde est identifié à l’ECG sur la base d’une anomalie du segment ST (sorte de ligne), situé à un niveau plus élevé que la normale dans un certain type d’infarctus du myocarde. L’élévation (sus-décalage) du segment ST est due au non-approvisionnement en oxygène d’une partie du myocarde, suite à un infarctus du myocarde.

Les médecins distinguent l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) de l’infarctus du myocarde sans sus-décalage de ce segment (Non STEMI).

Dans le STEMI, l’artère coronaire est entièrement obstruée. Le tissu myocardique dont l’approvisionnement dépend de l’artère obstruée va se nécroser.

Dans le Non STEMI, l’artère coronaire est partiellement obstruée. À l’ECG, on n’observe pas de sus-décalage du segment ST.

Dans l’angor instable, l’ECG est normal (ou en tout cas ne permet pas de conclure à un infarctus).

L’analyse de la prise de sang en laboratoire permet de mettre en évidence les marqueurs cardiaques, c’est-à-dire les protéines et enzymes libérées dans le sang par les cellules cardiaques endommagées. Grâce à ces marqueurs, comme la troponine T ou I (très sensible et spécifique de la nécrose myocardique, le médecin peut déterminer si le patient a subi une crise cardiaque. En situation normale, ces marqueurs ne sont pas présents dans le sang. Le taux de ces enzymes ne s’élève pas non plus en cas d’angor instable. Autrement dit, l’absence d’anomalies électrocardiographiques typiques et d’élévations des marqueurs cardiaques dans le sang permet d’exclure l’infarctus et de conclure alors à un angor instable.

Bien entendu, on ne peut attendre ces résultats pour instaurer un traitement. Le consensus médical recommande d’instaurer une reperfusion en cas de signes cliniques de syndrome coronarien aigu et/ou si l’électrocardiogramme montre une ischémie. Plus vite le traitement est instauré, moins le risque de lésions permanentes au cœur est important.

Le CT-scan (tomodensitométrie) coronaire permet au médecin de visualiser les artères coronaires, les structures environnantes, les valvules cardiaques et le myocarde à l’aide d’un liquide de contraste et de rayons X. L’angiographie par tomodensitométrie est plus rapide et moins invasive qu’une coronarographie classique, car aucun cathéter n’est utilisé.

Pourtant, même l’appareil le plus avancé ne peut visualiser l’ensemble des artères coronaires. La coronarographie classique, en revanche, permet non seulement d’établir un diagnostic correct jusqu’aux plus petits vaisseaux, mais aussi de traiter, ce qui est impossible avec la tomodensitométrie.

L’échographie pour évaluer la fonction cardiaque

L’échocardiographie permet de déceler d’éventuelles anomalies de la contraction des parois du cœur et diverses complications mécaniques: problèmes de valves, formation d’un caillot, rupture d’une paroi… Plus important, elle permet d’évaluer la fonction cardiaque, c’est-à-dire la capacité du cœur à faire circuler le sang dans les poumons et le reste du corps. Ce dernier point est d’une extrême importance pour le pronostic. De plus, l’échocardiographie permet d’exclure d’autres maladies susceptibles d’être à l’origine des douleurs thoraciques. Cette technique a l’avantage d’être rapide, répandue, facilement mise en œuvre et non invasive (ne nécessitant aucune effraction de la peau). Elle est donc préconisée chaque fois qu’un syndrome coronarien aigu est suspecté.

Le but de la coronarographie est de visualiser les artères coronaires et un éventuel rétrécissement, ou obstruction, sur une des artères coronaires. Pour ce faire, sous anesthésie locale, un cathéter (tube long et fin) est introduit dans une artère de l’aine, l’artère fémorale, ou de plus en plus fréquemment du poignet (voire du coude), et poussé jusqu’au réseau des artères coronaires. Un liquide de contraste est alors injecté via le cathéter dans l’artère coronaire, et une caméra filme le trajet du produit pour détecter les rétrécissements éventuels.

Durant cet examen, on déterminera le meilleur traitement pour l’artère (les artères) affectée(s). Si une intervention percutanée est indiquée, elle se pratique généralement dans la foulée de la coronarographie.

La coronarographie est réalisée de manière très précoce en cas de STEMI, parfois même avant le résultat du dosage des enzymes cardiaques (en particulier si l’évolution est péjorative). En cas de NSTEMI, la coronarographie peut attendre (<72 heures), mais chez les patients à très haut risque (parce que la douleur résiste au traitement et que le cœur n’assure plus bien son rôle de pompe, si des troubles du rythme cardiaque viennent compliquer la situation) elle doit être envisagée dans les 2 heures.