Hormoontherapie

Er zijn recent nieuwe hormoontherapieën op de markt verschenen voor patiënten met uitgezaaide en castratieresistente prostaatkanker.

Om hun werking te begrijpen, is het belangrijk te weten dat kankercellen voor hun groei vaak afhankelijk zijn van androgene hormonen (mannelijke hormonen).

“Bij prostaatkanker moet ‘chemische castratie’ de productie van androgene hormonen verhinderen om de progressie van de kankercellen af te remmen”, aldus prof. Tombal, hoofd van de dienst urologie in het Universitair Ziekenhuis Saint-Luc. Maar de kankercel vindt al snel een weerwoord op die hormonale onderdrukking, dit op twee manieren:

• Ze maakt haar eigen androgene hormonen aan.
• Ze produceert meer androgeenreceptoren. Ook als er dus minder androgene hormonen worden aangemaakt, vinden ze nog gemakkelijk een receptor waaraan ze zich kunnen binden omdat er genoeg receptoren aanwezig zijn.

“De nieuwe hormoontherapieën gaan hier tegenin en werken min of meer op dezelfde manier”, vertelt prof. Tombal. “Als de patiënt resistent wordt tegen een van deze therapieën, is hij meestal ook resistent tegen de andere. Deze hormoontherapieën zijn tegenwoordig de tweedelijnsbehandeling bij gemetastaseerde patiënten bij wie chemische castratie niet aanslaat, uitgezonderd de zeldzame heel agressieve vormen van kanker waar chemotherapie al in eerste instantie noodzakelijk is. Doordat deze hormoontherapieën de levensduur ook verlengen, kan het starten van chemotherapie worden uitgesteld. Op deze manier winnen patiënten ook kwalitatieve tijd.”

Botgerichte radiofarmaceutica

Botgerichte radiofarmaceutica worden net als de hiervoor vermelde hormoontherapieën gebruikt om de levensverwachting te helpen verlengen. De behandeling is bedoeld voor patiënten met prostaatkanker:

• die alleen botmetastasen hebben (geen viscerale metastasen, in de ingewanden dus),
• die klachten hebben (ernstige botgerelateerde complicaties, pijn …).

Het is belangrijk dat de patiënt een levensverwachting van tenminste 6 maanden heeft, zodat hij 6 keer de maandelijkse injecties kan ontvangen. Botgerichte radiofarmaceutica fixeren zich op de botmetastasen die zo heel gericht worden bestraald waardoor de kankercellen worden vernietigd. Het middel remt de progressie van de tumor zonder dat de omringende weefsels worden beschadigd.

Niet zonder beschermende therapie voor de botten!

“Patiënten die deze nieuwe geneesmiddelen krijgen, mogen hun medicatie voor het beschermen van hun botten zeker niet stopzetten”, aldus nog prof. Tombal.

‘Botbeschermers’ remmen de afbraak van het bot veroorzaakt door de osteoclasten (cellen die het bot afbreken) af. Ze maken het bot ook steviger en stellen zo botgerelateerde complicaties langer uit, zoals breuken, pijn in de botten, druk op het ruggenmerg enz.

“Botbeschermers werken in synergie met de nieuwe behandelingen voor prostaatkanker, waardoor botgerelateerde complicaties beter worden voorkomen”, vertelt prof. Tombal. “Deze complicaties treden op als de kanker zich verder uitbreidt. De nieuwe geneesmiddelen voor uitgezaaide prostaatkanker vertragen de progressie van de kanker en dus ook het opkomen van complicaties. Maar preventief gezien is het voordeel nog groter als de patiënt daarnaast ook medicatie neemt die de botten beschermt.”

Wat is de standaardbehandeling bij borstkanker met botmetastasen?

“De standaardbehandeling hangt af van het type tumor. Bij een hormoongevoelige tumor geven we een hormoonbehandeling, eventueel aangevuld met een doelgerichte therapie. Bij een niet-hormoongevoelige tumor wordt meestal gekozen voor chemotherapie. En bij een HER2-positieve, gemetastaseerde borstkanker geven we chemotherapie of een hormoontherapie in combinatie met het antilichaam trastuzumab.”

Is er een recente evolutie in de behandeling van botgemetastaseerde borstkanker?

“De jongste jaren waren er verschillende nieuwe medische ontwikkelingen. Het gaat om de zogenaamde ‘doelgerichte therapieën’. Ze worden toegediend in combinatie met hormonale therapie of chemotherapie. Tegenwoordig krijgt élke patiënte met botmetastasen bovenop de antitumorale behandelingen ook altijd ‘botbeschermers’ (osteoclastinhibitoren) tezamen met calcium en vitamine D.”

Veel borstkankerpatiëntes ondergaan tegelijkertijd verschillende behandelingen. Slagen die patiëntes erin hun behandelingen op een correcte manier op te volgen?

“Uit onderzoek blijkt dat een kwart van de patiëntes haar orale medicatie niet correct inneemt. Dat is een groot probleem omdat het de efficiëntie van de therapie ondergraaft. Maar het probleem van therapietrouw stelt zich niet alleen bij orale medicatie…

In ons ziekenhuis bestaat een protocol om de therapietrouw te optimaliseren. Wij laten de patiëntes via de oncologische verpleegster en thuisverpleging goed opvolgen. Het is namelijk belangrijk de patiëntes te blijven wijzen op het belang van een correcte medicatie-inname.”

Kunnen technologische hulpmiddelen helpen om de therapietrouw te verbeteren?

“Binnen het UZA maken wij gebruik van een smartphone-applicatie, die wij meegeven aan patiëntes die een orale therapie moeten volgen. Daarin worden alle gegevens opgeslagen en wij krijgen automatisch een e-mail wanneer bepaalde waarden bij de patiënte niet goed zijn. De oncologische verpleegster zal deze patiënt dan opvolgen.

Ook ontvangen patiënten die thuis met ‘botbeschermers’ worden behandeld een elektronische herinnering op de dag dat de behandeling is gepland. De meeste patiëntes maken dan snel een afspraak met hun thuisverpleegkundige.

Wij geloven dat dergelijke technologische toepassingen in de toekomst nog meer zullen worden ingezet.”

Is er ook een voordeel aan verbonden voor de arts?

“Als arts wil je natuurlijk dat de patiënte goed reageert op de behandeling. Het is spijtig als je vaststelt dat er niet de beste respons is omdat de patiënte niet therapietrouw is. Daarom vangen wij iedere patiënte vanaf het begin multidisciplinair op. Elke patiënte kan met haar vragen of klachten altijd terecht bij de oncologische verpleegster. Het is erg belangrijk de patiënte een veilige entourage te bieden. Dat verhoogt het vertrouwen en motiveert om de behandeling vol te houden.”

Nota: De behandelende arts kan ook altijd beslissen om non-medicamenteuze behandelingsopties aan te spreken zoals radiotherapie of heelkunde.

Hoe wordt longkanker behandeld? Is daar een evolutie in te merken?

“Bij de diagnose van longkanker bevindt ongeveer de helft van de patiënten zich in een gevorderd stadium en wordt standaard een behandeling met chemotherapie overwogen. Recent zijn er voor longkanker andere behandelingsopties bijgekomen, zoals immuuntherapieën. Hierbij wordt intraveneus een geneesmiddel toegediend om het afweersysteem van de patiënt te stimuleren. Een andere mogelijkheid betreft de doelgerichte therapieën, dat zijn precisiebehandelingen die zich specifiek richten op bepaalde delen van de kankercellen (‘doelen’) om hun groei en vermenigvuldiging te stoppen. Doelgerichte therapieën zijn ‘maatwerk’ en worden voorgeschreven afhankelijk van de kenmerken van de tumor en dus het al dan niet aanwezig zijn van deze ‘doelen’. In de nabije toekomst zal het ook mogelijk worden om patiënten met een combinatie van die verschillende therapieën te behandelen.”

Leven patiënten met longkanker langer door die nieuwe evoluties?

“De ‘doelgerichte’ therapieën toonden aan de kans op een langere overlevingsduur en betere levenskwaliteit te verhogen. In tegenstelling tot chemotherapie, die bijna altijd intraveneus wordt toegediend, worden deze behandelingen bijna altijd oraal ingenomen. Doelgerichte therapieën betekenen dus winst voor de patiënt op diverse vlakken, zoals een grotere efficiëntie van de behandeling, een hogere tolerantie, veel minder bijwerkingen en een betere levenskwaliteit (meer bepaald doordat de patiënt thuis behandeld kan worden).”

Data tonen aan dat ongeveer 30% van de longkankerpatiënten in een vergevorderd stadium botmetastasen ontwikkelt. Klopt dat?

“Dat cijfer klopt. Bij longkanker in een gevorderd stadium neemt het risico op botmetastasen gaandeweg toe. En hoe langer de patiënt overleeft, hoe hoger inderdaad de kans dat er zich ooit botmetastasen ontwikkelen. Toch zal niet elke longkankerpatiënt botmetastasen ontwikkelen.”

Welke gevolgen hebben die botmetastasen voor de patiënt?

“Botmetastasen kunnen de botstructuur aantasten, waardoor het bot zijn ‘ondersteunend’ vermogen verliest en het risico op breuken verhoogt. Als de wervel bijvoorbeeld niet meer stevig genoeg is en barst, dan kunnen de botfragmenten het ruggenmerg zelf of de zenuwbanen tussen de wervels beschadigen, met plots verlies van kracht en/of gevoel in de ledematen. Daarnaast kan er, doordat het bot lokaal wordt afgebroken, ook een extra hoeveelheid calcium in het bloed terechtkomen, wat soms aanleiding geeft tot nevenverschijnselen (misselijkheid, braken, verstopping, zwakte, verlamming).”

Welke behandelingen zijn mogelijk bij botmetastasen?

“Als de patiënt botmetastasen ontwikkelt tijdens de chemotherapie, wordt die therapie stopgezet en stappen we over op een andere behandeling, zoals immuuntherapie of een andere chemotherapie. Verder bekijken we om de patiënt voor zijn botmetastasen hetzij chirurgisch, met lokale bestraling (radiotherapie) of eerder met ‘botgerichte’ medicatie, zoals ‘botbeschermers’ (osteoclastinhibitoren), te behandelen. ‘Botbeschermers’ hebben als doel de patiënt tegen botcomplicaties te beschermen en de levenskwaliteit zo optimaal mogelijk te houden.”

Als de patiënt al botmetastasen heeft bij de diagnose van zijn gevorderde longkanker, dan kan er een doelgerichte, een immuun- of een chemotherapie worden opgestart. Tevens worden deze dan vanaf de start met ‘botbeschermers’ gecombineerd.”

Welke rol spelen behandelingen die de levenskwaliteit beschermen/verbeteren?

“Persoonlijk hecht ik evenveel waarde aan de verbetering van de levenskwaliteit als aan het verlengen van de levensverwachting. Veel hangt echter af van de uitgebreidheid van de longkanker, de daarmee gepaard gaande klachten, de leeftijd en de toestand van de patiënt, en de mogelijke therapiekansen. Het is belangrijk om het evenwicht te bewaren tussen overlevingsduur en levenskwaliteit.”