Hormonothérapie

De nouveaux traitements hormonaux sont récemment apparus sur le marché pour les patients atteints d’un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration chimique. Pour comprendre leurs mécanismes d’action, il est important de savoir que les cellules cancéreuses dépendent souvent pour leur croissance des androgènes (hormones masculines).

«Dans le cadre du cancer prostatique, la castration consiste à inhiber la production d’hormones androgènes afin de freiner la progression des cellules cancéreuses», rappelle le Prof. Tombal, chef du Service d’urologie aux Cliniques universitaires Saint-Luc. Mais la cellule cancéreuse trouve rapidement une parade à cette suppression hormonale, et ce de deux manières:

• en synthétisant ses propres androgènes.
• en «fabriquant» davantage de récepteurs aux androgènes. Et donc même s’il y a moins d’androgènes produits, ils trouvent plus facilement un récepteur auquel se lier puisque ces récepteurs sont plus nombreux.

«Les nouveaux traitements hormonaux remédient à ces mécanismes en ayant un mode d’action relativement similaire», précise le Pr Tombal. «En général, quand le patient devient résistant à l’une de ces molécules, il l’est aussi à l’autre.» «Ces médicaments sont aujourd’hui devenu la seconde ligne de traitement des patients métastasiques résistants à la castration, à l’exception de rares formes très agressives qui nécessitent d’emblée une chimiothérapie. Ces médicaments permettent d’augmenter la survie et de retarder la mise en route de la chimiothérapie. Le patient gagne ainsi du temps de qualité.»

Des agents radiopharmaceutiques ciblant l'os

Les agents radiopharmaceutiques ciblant l'os sont aussi des nouveaux traitements qui visent à prolonger la durée de vie. Ils sont réservés aux patients atteints d’un cancer prostatique :

• qui n’ont que des métastases osseuses (pas de métastases viscérales),
• qui sont symptomatiques (complications osseuses sévères, douleurs, …).

Il est important que le patient ait une survie espérée d’au moins six mois pour qu’il puisse bénéficier des six injections mensuelles. Les agents radiopharmaceutiques ciblant l'os se fixent sur les métastases osseuses et y délivrent une irradiation locale ciblée qui entraîne la destruction des cellules cancéreuses. Ce médicament permet de freiner la progression de la tumeur sans altérer les tissus environnants.

Pas sans traitement protecteur de l’os!

«Les patients qui reçoivent ces nouvelles molécules ne doivent pas interrompre leur traitement protecteur de l’os», préconise le Pr Tombal. Des traitements protecteurs de l’os freinent la résorption osseuse provoquée par les ostéoclastes (cellules responsables de la dégradation osseuse). Ils aident à renforcer l’os et permettent ainsi de retarder l’apparition des complications osseuses: fractures, douleurs osseuses, compression de la moelle épinière. «Les traitements protecteurs de l’os agissent en synergie avec les traitements du cancer de la prostate sur la prévention des complications osseuses», explique le Pr Tombal. «Ces complications apparaissent quand le cancer progresse. En ralentissant la progression de la maladie, les nouveaux traitements du cancer de la prostate avec métastases retardent l’apparition de ces complications. Mais le bénéfice en termes de prévention est encore plus important quand le patient reçoit en parallèle un traitement protecteur de l’os.»

Le cancer d'origine a-t-il un impact important sur l'espérance de vie d'une personne atteinte de métastases osseuses?

Tous les cancers n'ont pas les mêmes conséquences. Les métastases du cancer de la prostate sont des métastases osseuses dans environ 90% des cas¹. Les autres cancers peuvent aussi se propager aux os, mais ils peuvent aussi provoquer d'autres types de métastases, beaucoup plus agressives, dans le cerveau, dans le poumon, dans le foie... Le cancer de la prostate n'est pas le mélanome, ni le cancer du poumon. Il s'agit d'une maladie très fréquente, mais peu mortelle. Par ailleurs, tous les patients atteints d'un cancer de la prostate ne développent pas de métastases osseuses. Elles concernent moins d'un cas sur dix, que le cancer soit ou non traité.

Il est donc possible de vivre longtemps avec un cancer de la prostate?

En effet. Globalement, à l’heure actuelle, peu de gens meurent du cancer de la prostate. Son évolution est très lente et l'espérance de vie moyenne en cas de métastases osseuses peut être encore de six ou sept ans². François Mitterrand était atteint d'un cancer de la prostate durant ses deux derniers septennats. Il a vécu 15 ans avec son cancer.

Quels sont les challenges de la prise en charge du cancer de la prostate avec métastases osseuses?

La mise au point de nouvelles stratégies pour améliorer la qualité de vie des patients et retarder l'apparition des métastases osseuses est essentielle. De nouvelles molécules ont été mises récemment sur le marché. Nous gagnons donc petit à petit du terrain sur la maladie.

Quel est le traitement standard en cas de cancer du sein avec métastases osseuses?

«Le traitement standard dépend du type de tumeur. En cas de tumeur hormonosensible, nous donnons un traitement hormonal, éventuellement complété par une thérapie ciblée. En cas de tumeur non hormonosensible, nous optons généralement pour une chimiothérapie. Et en cas de cancer du sein HER2 positif métastasé, nous administrons une chimiothérapie ou une hormonothérapie en association avec le trastuzumab, un anticorps.»

Le traitement du cancer du sein à métastases osseuses a-t-il évolué ces dernières années?

«En effet. Nous avons assisté ces dernières années à de nouvelles évolutions thérapeutiques, ce qu’on appelle les «thérapies ciblées». Elles sont administrées en association avec une thérapie hormonale ou une chimiothérapie. Actuellement, toutes les patientes ayant des métastases osseuses reçoivent, en plus des traitements anti-tumoraux, des «protecteurs de l’os» (inhibiteurs des ostéoclastes) conjointement avec du calcium et de la vitamine D.»

Beaucoup de patientes atteintes d’un cancer du sein doivent suivre simultanément plusieurs traitements. Ces patientes parviennent-elles à prendre correctement leurs traitements?

«Des études ont montré qu’un quart de ces patientes ne prennent pas correctement leur traitement oral. C’est un problème majeur parce que cette non-compliance sape l’efficacité de la thérapie. Mais le problème de la compliance ne se pose pas uniquement avec les traitements oraux…

Dans notre hôpital, nous avons mis au point un protocole d’optimalisation de la compliance au traitement. Les patientes sont suivies par l’infirmière oncologique et l’infirmière à domicile. Il est notamment important de continuer à les conscientiser sur l’importance d’une prise de médicaments correcte.»

Des gadgets technologiques peuvent-ils aider à améliorer la compliance?

«À l’UZA, nous utilisons une application pour smartphone, que nous conseillons aux patientes qui doivent suivre une thérapie orale. Toutes les données y sont mémorisées et nous recevons automatiquement un mail quand certaines valeurs ne sont pas bonnes chez une patiente. Notre infirmière oncologique va alors suivre cette patiente.

Les patientes qui prennent chez elles des «protecteurs de l’os» reçoivent aussi un rappel électronique le jour où le traitement a été planifié. La plupart des patientes prennent alors vite rendez-vous avec leur infirmière à domicile.

Nous sommes persuadés que ces applications technologiques seront encore davantage utilisées à l’avenir.»

Le médecin y retire-t-il aussi un avantage?

«Le médecin souhaite que la patiente réagisse bien au traitement. Il est toujours regrettable de constater que la réponse n’est pas optimale parce que la patiente n’est pas compliante. C’est la raison pour laquelle nous suivons dès le début chaque patiente de façon multidisciplinaire. Elle peut toujours poser ses questions ou faire part de ses plaintes à l’infirmière oncologique. Il est très important d’offrir à la patiente un entourage sur lequel elle peut compter. Cela augmente sa confiance et la motive à poursuivre le traitement.»

Note : Le médecin traitant peut également décider de faire appel aux traitements non-médicamenteux tels que la radiothérapie ou la chirurgie.

Comment traite-t-on le cancer du poumon? A-t-on assisté à une évolution en la matière?

«Lors du diagnostic d’un cancer du poumon, près de la moitié des patients se trouvent à un stade avancé, et on envisage classiquement un traitement par chimiothérapie. Récemment, d’autres options de traitements ont vu le jour pour le cancer du poumon, comme l’immunothérapie, qui consiste à administrer par voie intraveineuse un médicament stimulant le système immunitaire du patient. Une autre option est celle des thérapies ciblées. Il s’agit de traitements de précision qui visent spécifiquement certains éléments («cibles») des cellules cancéreuses pour arrêter leur croissance et leur multiplication. Les thérapies ciblées sont des traitements prescrits «sur mesure» en fonction des caractéristiques de la tumeur et donc la présence de ces «cibles». Dans un futur proche, il deviendra aussi possible de traiter les patients avec une association de ces différents traitements.»

Ces nouvelles évolutions permettent-elles de prolonger la vie des patients atteints d’un cancer du poumon?

«Les thérapies «ciblées» ont démontré une augmentation des chances d’allongement de la survie et d’amélioration de la qualité de vie. Contrairement à la chimiothérapie, qui est presque toujours administrée en intraveineuse, ces thérapies sont quasi toujours orales. Les thérapies ciblées représentent un gain pour le patient sur divers plans comme une meilleure efficacité du traitement, une tolérance plus élevée, un nombre moins important d’effets indésirables et une meilleure qualité de vie (notamment en raison du fait que le patient peut être traité chez lui).»

Des données indiquent que près de 30% des patients atteints d’un cancer du poumon à un stade avancé développent des métastases osseuses. Est-ce exact?

«Ce chiffre est bien exact. Lorsque le cancer du poumon est à un stade avancé, le risque de développer des métastases osseuses augmente avec le temps. Et plus le patient survit longtemps, plus le risque de développer des métastases osseuses est élevé. Mais tous les patients atteints d’un cancer du poumon ne vont pas présenter des métastases osseuses.»

Quelles conséquences ces métastases osseuses ont-elles pour le patient?

«Les métastases osseuses peuvent fragiliser la structure de l’os, si bien que l’os perd ses capacités de «soutien» et que le risque de fracture augmente. Par exemple, si la vertèbre n’est plus assez solide et se fêle, les fragments d’os peuvent alors endommager la moelle épinière ou les fibres nerveuses entre les vertèbres, avec une perte brusque de force et/ou de sensation dans les membres. Et comme l’os est cassé localement, une quantité plus grande de calcium peut passer dans le sang, ce qui provoque parfois des effets secondaires (nausées, vomissement, constipation, faiblesse, paralysie).»

Quels sont les traitements en cas de métastases osseuses?

«Si le patient développe des métastases osseuses pendant la chimiothérapie, celle-ci est arrêtée et on se tourne vers un autre traitement, comme une immunothérapie ou une autre chimiothérapie. On peut aussi envisager de traiter les métastases osseuses du patient chirurgicalement, par une irradiation locale (radiothérapie), ou encore avec des médicaments ciblés sur l’os, comme des «protecteurs de l’os» (inhibiteurs des ostéoclastes). Les «protecteurs de l’os» ont comme objectif de protéger le patient contre les complications osseuses et de maintenir une qualité de vie la plus optimale possible.

« Si le patient présente déjà des métastases osseuses lors du diagnostic de son cancer du poumon avancé, on peut alors débuter une thérapie ciblée, une immunothérapie ou une chimiothérapie. On y associe alors aussi dès le départ des «protecteurs de l’os».

Quelle place occupent les traitements qui protègent/améliorent la qualité de vie?

«Personnellement, j’accorde autant d’importance à l’amélioration de la qualité de vie qu’à la prolongation de l’espérance de vie. Mais cela dépend toutefois de l’étendue du cancer du poumon, des plaintes qui y sont liées, de l’âge et de l’état du patient et des opportunités de traitement possibles. Il est important de conserver cet équilibre entre durée de survie et qualité de vie.»