Behandeling

De opkomst van de zogenaamde ‘biologische’ of gerichte geneesmiddelen opent de laatste jaren nieuwe deuren voor de behandeling van darmkanker. Biologische geneesmiddelen hebben de bijzondere eigenschap dat ze slechts één specifieke functie van de kankercel aanvallen. Ze zijn dus minder giftig voor de rest van het lichaam dan chemotherapie. Biologische geneesmiddelen worden alleen gebruikt of als aanvulling op chemotherapie. Het zijn ofwel monoklonale antistoffen ofwel ‘kleinmoleculaire stoffen’ (‘small molecules’) die werken door de tumorale groeifactoren te blokkeren.

Tumor en bloedvaten

Kankercellen vermenigvuldigen zich heel snel. Om te groeien en zich verder te ontwikkelen, hebben de tumor of de metastasen (uitzaaiingen) een permanente aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen nodig. Die worden door de bloedvaten aangevoerd. Daarom vormen zich rond de tumor en/of rond de metastasen nieuwe bloedvaten. Zo kan de tumor of kunnen de tumoren verder groeien. Dit proces noemen we angiogenese.
Die vaatvernieuwing of angiogenese wordt gestimuleerd door het eiwit VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor of vasculaire endotheliale groeifactor) dat door de tumor in het bloed wordt afgescheiden.

Doelgerichte therapieën met angiogeneseremmers

Sommige kankerbehandelingen viseren een duidelijk omlijnd gebied van de kanker en worden daarom doelgerichte therapieën genoemd. Deze behandelingen richten zich bijvoorbeeld op het VEGF-eiwit en blokkeren dat, waardoor zijn werking wordt stilgelegd. Om actief te zijn en de aanmaak van nieuwe bloedvaten te stimuleren, moet het VEGF zich binden aan een doelcel, en wel op een VEGF-receptor van die cel.
Sommige doelgerichte behandelingen met angiogeneseremmers remmen de aanmaak van nieuwe bloedvaten door het VEGF te blokkeren. Het VEGF kan zich dan niet meer aan zijn receptor binden.
Monoklonale antilichamen (bevacizumab) en fusie-eiwitten (aflibercept) zijn twee van die angiogeneseremmers, maar hun werkingsmechanisme verschilt enigszins.

Wat is een fusie-eiwit?

Een fusie-eiwit is een eiwit dat voortkomt uit de fusie tussen een deel van een antilichaam en stukjes VEGF-receptoren. Dit eiwit circuleert in het bloed en misleidt het VEGF en andere elementen die bij de aanmaak van nieuwe bloedvaten betrokken zijn, want ze 'denken' dat het een receptor is. Doordat het VEGF en de andere angiogenesefactoren zich aan dat eiwit binden, kunnen ze zich niet meer binden met hun receptor en dus de aanmaak van nieuwe bloedvaten niet langer stimuleren.
Het fusie-eiwit aflibercept maakt deel uit van de tweedelijnsbehandelingen met angiogeneseremmers van uitgezaaide darmkanker.

KRAS/NRAS: inefficiënte behandeling voor bepaalde mutaties

Bepaalde biologische behandelingen, de anti-EGFR (cetuximab en panitumumab) worden gebruikt bij uitgezaaide darmkanker. Ze verhogen de overlevingskansen bij 1 op de 3 personen, maar zijn inefficiënt bij patiënten die drager zijn van het KRAS-gen of het NRAS-gen. De helft van de patiënten met darmkanker zijn bovendien drager van deze genetische mutatie, waardoor de anti-EGF’s dus inefficiënt zijn.
Om na te gaan of iemand drager is van dergelijke mutatie, volstaat het om een DNA-analyse uit te voeren op een staal van de tumor.

Darmkanker en radiotherapie

Radiotherapie (het uitzenden van ioniserende stralen met hoge energie) veroorzaakt veranderingen in het genetische celmateriaal. Gezonde cellen kunnen zich herstellen. Het herstelvermogen van kankercellen is daarentegen veel minder sterk. Deze cellen worden dus als eerste vernietigd. Soms wordt radiotherapie gebruikt voor of na een chirurgische ingreep.

Radiotherapie wordt bij voorkeur gebruikt voor de heelkundige uitsnijding van endeldarmkanker om risico’s op een lokale terugval te verminderen.

Bij chemotherapie wordt aan de patiënt een cytotoxisch geneesmiddel (toxisch voor de cellen) toegediend om de kankercellen te vernietigen.

Chemotherapie:

• elimineert de resterende kankercellen na een heelkundige ingreep en vermijdt zo terugval of uitzaaiing van de kanker;
• vermindert de grootte van de darmkanker voor een ingreep;
• vertraagt de groei van inoperabele kankers en verlengt zo de levensduur. Vaak verbetert ze ook de levenskwaliteit van de patiënt doordat ze de symptomen van de tumor vermindert.

Hoe wordt de beslissing voor de behandeling genomen?

De beste behandelingstrategie voor darmkanker wordt beslist op basis van de onderzoeksresultaten en na overleg tussen verschillende specialisten. Deze strategie wordt daarna aan de patiënt voorgesteld. Meestal zijn deze specialisten: een gastro-enteroloog, een oncoloog, een chirurg en een radiotherapeut, bijgestaan door een radioloog en een anatoom-patholoog.

Bestraling en chemotherapie voor of na de operatie

De verschillende specialisten beslissen na overleg om de darmkanker voor en/of na een chirurgische ingreep te behandelen. Steeds vaker stellen de specialisten voor om voor de operatie radiotherapie en/of chemotherapie te geven (endeldarmtumor, leveruitzaaiingen die moeten worden weggesneden…).

Een of meerdere uitzaaiingen

• Bij patiënten met een geïsoleerde uitzaaiing van de lever en/of de long is een chirurgische uitsnijding, indien uitvoerbaar, de enige behandeling waarbij genezing mogelijk is. Vijf jaar na de heelkundige uitsnijding bedraagt de overleving van deze patiënten 30 tot 40%.
• Bij patiënten met meerdere leveruitzaaiingen is het door de vooruitgang van de hepatische chirurgie vandaag mogelijk om deze uitzaaiingen chirurgisch te verwijderen. Voor en na de heelkundige ingreep wordt vaak chemotherapie gegeven. Die heeft als doel de uitzaaiingen te verkleinen zodat ze kunnen worden verwijderd (resectie).

Behandeling van uitzaaiingen met chemotherapie

Bij uitzaaiingen op elke andere plaats (klieren, bot, hersenen, buikholte) is het in het algemeen onmogelijk om een ingreep uit te voeren met het oog op genezing.
Patiënten met uitzaaiingen die niet heelkundig verwijderbaar zijn, worden behandeld met chemotherapie. Soms kan dat in combinatie met biologische geneesmiddelen. Deze chemotherapie geneest niet, maar verbetert en verlengt de levenskwaliteit.

Beste prognose bij een vroegtijdig stadium

Ongeveer 50% van de patiënten genezen definitief na een chirurgische ingreep bij darmkanker. Daarbij wordt het deel van de dikke darm weggesneden dat door kanker is aangetast. De genezingskans is het hoogst bij patiënten met een tumor in een vroeg stadium, waarbij de wand van de dikke darm nog niet is ingenomen en er nog geen naburige lymfeknopen zijn aangetast.

Wat is een colectomie?

Een colectomie is het wegsnijden van het gedeelte van de dikke darm waarin zich de tumor bevindt, samen met de bloedvaten en de naburige lymfeknopen. Het soort ingreep is afhankelijk van de plaats en de omvang van de tumor. In de vroegste stadia van darmkanker wordt de tumor en een deel van de aangrenzende dikke darm of endeldarm weggenomen. Meestal kunnen de overblijvende delen van de dikke darm weer worden samengevoegd (anastomose), waardoor de darm normaal kan blijven functioneren.

Laparotomie of laparoscopie?

De heelkundige ingreep kan gebeuren met een laparotomie, dat is een ‘klassieke’ opening van de buik, of door middel van laparoscopie. In het laatste geval opereert de arts in een buik die met gas (CO2) werd opgeblazen, met instrumenten die worden ingebracht via openingen van 1 cm in de buik. Een laparoscopie is even veilig als een klassieke ingreep en verbetert de levenskwaliteit van de patiënt. Ze vermindert de duur van de ziekenhuisopname.

Stoma of kunstmatige anus

In sommige gevallen (o.a. als de tumor in een vergevorderd stadium zit of als de tumor de weg naar dikke darm belemmert) wordt de chirurgische ingreep in twee fasen uitgevoerd.

• Na het wegnemen van het aangetaste deel van de darm maakt de chirurg een voorlopige stoma (kunstmatige anus). In plaats van de twee delen van de dikke darm samen te brengen, verbindt hij de darm met de huid van de buik. De stoelgang wordt opgevangen in een zakje dat de patiënt zelf dagelijks of om de drie dagen aanbrengt.
• Enkele weken of maanden na de eerste ingreep hecht de chirurg de twee delen van de dikke darm opnieuw aan elkaar.