Traitement

Ces dernières années, l'apparition de médicaments dits «biologiques» ou ciblés ouvre de nouvelles perspectives dans le traitement du cancer colorectal. Les médicaments biologiques présentent la particularité de s'attaquer uniquement à une fonction spécifique de la cellule cancéreuse. Ils sont donc moins toxiques pour le reste de l'organisme que la chimiothérapie. Utilisés seuls ou en complément de la chimiothérapie, les médicaments biologiques sont soit des anticorps monoclonaux ou de «petites molécules» («small molecules») qui vont agir en bloquant les facteurs de croissances tumoraux.

Tumeur et vaisseaux sanguins

Les cellules cancéreuses se multiplient très rapidement. Pour grandir et se développer, la tumeur et/ou ses métastases ont besoin d’un apport permanent en oxygène et en nutriments qui sont véhiculés par des vaisseaux sanguins. C’est pourquoi de nouveaux vaisseaux sanguins se forment autour de la tumeur et/ou autour des métastases pour assurer la croissance de la (ou des) tumeur(s). On appelle ce processus l’angiogenèse. Le développement de nouveaux vaisseaux est stimulé par une protéine libérée par la tumeur dans le sang, appelée VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor; en français, facteur de croissance de l’endothélium vasculaire).

Traitements ciblés anti-angiogenèse

En cancérologie, certains traitements agissent à un endroit bien particulier du cancer, ce sont les traitements ciblés. Certains de ces traitements ciblent, par exemple, le VEGF en le bloquant et en empêchant ainsi son action. Pour être actif et initier le développement de nouveaux vaisseaux sanguins, le VEGF doit venir se lier à une cellule-cible et, plus précisément, sur un récepteur qui lui est spécifique.
Certains traitements ciblés dits anti-angiogéniques freinent la formation de nouveaux vaisseaux sanguins en bloquant le VEGF. Le VEGF n’a alors plus la possibilité de se lier à son récepteur. Parmi ces traitements spécifiques, on dispose d’une part d’anticorps monoclonaux (bevacizumab) et d’autre part, de protéines de fusion (aflibercept).

Qu’est-ce qu’une protéine de fusion?

La protéine de fusion est issue de la fusion entre une partie d’un anticorps et des morceaux de récepteurs au VEGF. Cette protéine de fusion circule dans le sang et trompe le VEGF ainsi que d’autres facteurs impliqués dans l’angiogenèse en se faisant passer pour un récepteur. Le VEGF et les autres facteurs angiogènes qui s’y lient ne pourront dès lors plus se fixer à leur récepteur et ne pourront donc plus stimuler la formation de nouveaux vaisseaux.
La protéine de fusion aflibercept est l’un des traitements anti-angiogenèse possibles de seconde ligne dans le cancer colorectal métastatique.

KRAS/NRAS: le traitement inefficace face à certaines mutations

Certains de ces traitements biologiques, les anti-EGFR (cetuximab et panitumumab) sont utilisés en cas de cancer colorectal métastasique. Ils améliorent la survie chez 1 personne sur 3 mais sont sans effet chez les patients porteurs d’une mutation du gène KRAS ou du gène NRAS. La moitié des patients atteints d’un cancer du colon possèdent en effet ces mutations génétiques qui rendent donc les anti-EGF tout simplement inefficaces.
Pour savoir si un patient est porteur ou pas d’une telle mutation, le séquencage ADN d’un échantillon prélevé sur la tumeur est réalisé.

La radiothérapie (émission de rayons ionisants de haute énergie) entraîne des altérations du patrimoine génétique des cellules. Les cellules saines peuvent se réparer. Les cellules cancéreuses ont, par contre, un système de réparation beaucoup moins performant. Elles sont donc détruites en priorité. On utilise parfois la radiothérapie avant ou après une opération chirurgicale.

La radiothérapie est préférentiellement utilisée avant la résection chirurgicale d'un cancer du rectum afin de réduire les risques d'une récidive locale.

La chimiothérapie consiste à administrer au malade un médicament cytotoxique (toxique pour les cellules) destiné à tuer les cellules cancéreuses.

La chimiothérapie permet:

• d'éliminer les cellules cancéreuses résiduelles après une chirurgie et donc d'éviter l'apparition d'une récidive du cancer ou de métastases;
• de réduire la taille du cancer colorectal avant une opération;
• de ralentir la croissance du cancer s'il n'est pas opérable et donc de prolonger la durée de vie ainsi que souvent d'améliorer la qualité de vie des patients en diminuant les symptômes liés à la tumeur.

Comment se prend la décision du traitement?

La meilleure stratégie de traitement du cancer colorectal est décidée et proposée au patient sur base des résultats d'examens après une discussion entre différents spécialistes. Généralement: un gastroentérologue, un oncologue, un chirurgien et un radiothérapeute, aidés par un radiologue et un pathologiste.

Radio et chimiothérapie avant ou après l'opération

Après la réunion entre les différents spécialistes, la décision de traiter le cancer colorectal avant et/ou après une intervention chirurgicale est prise. En effet, dans certains cas de plus en plus nombreux, on propose une radiothérapie et/ou une chimiothérapie avant l'opération (tumeur du rectum, métastases du foie à opérer…).

Une ou plusieurs métastases

• Pour les patients qui ont une métastase isolée du foie et/ou du poumon, la résection chirurgicale, si elle est praticable, est le seul traitement qui permette une guérison. La survie de ces patients, 5 ans après chirurgie de la métastase est de 30 à 40%.
• Pour les patients présentant plusieurs métastases dans le foie, les progrès de la chirurgie hépatique permettent aujourd'hui d'envisager de les retirer chirurgicalement. Outre l'opération, un traitement par chimiothérapie est souvent donné avant et après la chirurgie. Cette chimiothérapie a pour but de réduire la taille des métastases et permettre ainsi leur résection (enlèvement).

Métastases traitées par chimiothérapie

Toute autre localisation de métastase (ganglions, os, cerveau, cavité péritonéale) rend en général impossible une opération visant la guérison. 
Les patients qui souffrent de métastases qui ne peuvent être enlevées chirurgicalement sont traités au moyen d'une chimiothérapie associée ou non à des agents biologiques. Cette chimiothérapie ne peut pas guérir mais elle peut prolonger et améliorer la qualité de vie.

Meilleur pronostic au stade précoce du cancer

La chirurgie du cancer colorectal permet une guérison définitive chez environ 50% des patients. Elle consiste à retirer la partie du gros intestin où se trouve le cancer. Le taux de guérison est plus élevé chez les patients qui ont des tumeurs à un stade précoce, n'ayant pas envahi la paroi du côlon et les ganglions lymphatiques voisins.

Qu'est-ce que la colectomie?

La colectomie consiste à retirer la partie du côlon où se situe la tumeur ainsi que les vaisseaux sanguins et les ganglions lymphatiques voisins. Le type d'intervention dépend de la localisation de la tumeur et de son étendue. Dans les premiers stades du cancer colorectal, la tumeur et une portion du côlon ou du rectum voisins sont enlevées. Généralement, les parties restantes du côlon peuvent être réunies (anastomose), ce qui permet un fonctionnement normal de l'intestin.

Laparotomie ou cœlioscopie?

L'intervention chirurgicale peut être réalisée par laparotomie (ouverture «classique» du ventre), ou par cœlioscopie. Dans ce dernier cas, le médecin opère dans un ventre gonflé par du gaz (CO2) et ce, grâce à des instruments introduits par des orifices de 1 cm réalisés au niveau du ventre. La cœlioscopie offre la même sécurité que la chirurgie classique et améliore la qualité de vie des patients. Elle diminue la durée d'hospitalisation.

La stomie ou anus artificiel

Dans certains cas (tumeur à un stade plus avancé, obstruction du côlon par la tumeur...), l'intervention chirurgicale est réalisée en deux temps.

• Après enlèvement de la partie atteinte du côlon, le chirurgien réalise une stomie (anus artificiel) provisoire. Au lieu de relier les deux parties du côlon ensemble, le tube digestif, est connecté à la peau du ventre. Les selles sont récupérées dans une poche que le patient place lui-même tous les jours ou tous les trois jours.
• La continuité entre les deux parties du côlon est rétablie quelques semaines à quelques mois après la première intervention.