Bij borstkanker kunnen de kankercellen zich verspreiden via het bloed of de lymfe, dat is een weefselvloeistof die door de lymfevaten circuleert en een belangrijke rol speelt in het immuunsysteem. De lymfeklieren filteren de lymfe; de kankercellen bij borstkanker bijvoorbeeld kunnen dus via dat vocht de klieren binnendringen. Daarom stellen artsen aan patiënten met borstkanker soms een okseltoilet voor als de klieren die onder de oksel zitten – die zitten het dichtst bij de borst – aangetast zijn. Bij de ingreep worden de klieren weggenomen om eventuele uitzaaiingen in de klieren uit te sluiten en zo te voorkomen dat de kanker zich verder verspreidt.

Radiotherapie: minder last van een ‘dikke arm’?

De ingreep kan echter op termijn bijwerkingen hebben en aan de basis liggen van het zogenaamde ‘dikke arm-syndroom’ (lymfoedeem), waarbij de lymfe niet meer naar behoren circuleert. De arm zwelt dan op en kan pijn gaan doen. Onderzoekers wilden daarom nagaan of radiotherapie voor de behandeling van aangetaste lymfeklieren niet even doeltreffend zou kunnen zijn en tegelijk misschien minder soortgelijke complicaties zou geven.

Uit het onderzoek blijkt dat radiotherapie en chirurgie vergelijkbare resultaten oplevert voor wat de overlevingskansen betreft, maar dat radiotherapie wel een licht voordeel heeft: in de vijf jaar na de behandeling treden er maar in 11% van de gevallen lymfoedemen op. Voor chirurgie is dat 23%⁽¹⁾.

Controversiële resultaten

Maar de discussie is nog lang niet rond. “De kwestie roept nog veel controverse op”, zegt dr. Pino Cusumano, oncologisch chirurg en specialist borstkanker in het CHU in Luik. “Het is moeilijk om een grote groep patiënten bijeen te krijgen voor onderzoek naar deze kwestie. Kleine schommelingen kunnen de weegschaal dan ook snel in de ene of andere richting doen overhellen en tegenstrijdige resultaten opleveren.” 

Behandelingen op maat van de patiënt

Dankzij andere wetenschappelijke studies kunnen deze resultaten gelukkig in perspectief worden geplaatst. Volgens dergelijke studie ⁽²⁾ zou bij aantasting van de klieren of bij een sterk verhoogd risico op het terugkeren van de kanker, doelgerichte radiotherapie van de klieren aangevuld met radiotherapie van de borst het aantal recidieven doen dalen, maar paradoxaal genoeg heeft deze aanpak geen enkele impact op de overlevingskansen van de patiënten. De resultaten tonen aan, aldus de onderzoekers in hun conclusies, hoe belangrijk het is om de behandeling pas te kiezen na een diepgaand gesprek tussen arts en patiënt over de eventuele risico’s en voordelen van radiotherapie. Zo kan de patiënt met kennis van zaken de beste keuze maken.

Volgens een recente studie kiezen almaar meer vrouwen die borstkanker hebben eerder voor een borstamputatie of mastectomie - een volledige verwijdering van de borst - dan voor een borstsparende operatie waarbij enkel de tumor wordt weggenomen en er zo veel mogelijk gezond weefsel behouden wordt.

De onderzoekers hebben de keuze van meer dan 1,2 miljoen vrouwen met borstkanker onderzocht. De kanker was bij alle vrouwen nog in een heel vroeg stadium en allemaal kwamen ze in aanmerking voor een borstsparende operatie. Dit zijn de resultaten:

• tussen 2003 en 2011 is het aantal borstamputaties met 34% gestegen;
• het aantal borstamputaties voor carcinoma in situ - dat zijn tumoren die nog ingekapseld zitten en vrij klein zijn - is in die periode verdubbeld;
• het aantal dubbele borstamputaties (beide borsten worden volledig weggenomen) is gestegen van 5,4% in 1998 naar 29,7% in 2011.

Vanwaar die stijging van het aantal borstamputaties?

“De resultaten zijn paradoxaal”, vertelt dr. Pino Cusumano, oncologisch chirurg en specialist borstkanker in het CHU in Luik. “We ontdekken de tumoren almaar vroeger. Je zou dus verwachten dat het aantal borstsparende behandelingen stijgt!” 

Volgens de auteurs van de studie is de stijging van het aantal borstamputaties gedeeltelijk toe te schrijven aan de toename van het aantal dubbele borstamputaties. Bij zo’n dubbele amputatie hoeven de patiënten geen radiotherapie te volgen - als de borst volledig wordt weggenomen, is deze therapie overbodig - terwijl de verbetering van de chirurgische technieken voor borstreconstructie een betere symmetrie van beide borsten garandeert.                                         

Behandelingen van borstkanker: gebrek aan informatie

Maar dr. Cusumano voert nog andere redenen aan die deze stijging kunnen verklaren: “De patiënten zijn soms te weinig geïnformeerd! Het is van cruciaal belang dat artsen de tijd nemen om vrouwen de voor- en nadelen van elke therapeutische optie uit te leggen. Ik weet niet of er zo veel borstamputaties zouden zijn als dat zou gebeuren. Weinig mensen weten bijvoorbeeld dat een dubbele borstamputatie geen bescherming biedt tegen borstkanker!” Een borst volledig wegnemen, is namelijk bijzonder ingewikkeld. De wortels van de borstklieren die onder de huid zitten, blijven altijd zitten. Eén defecte cel volstaat dus al om kanker te krijgen.

Het ‘Angelina Jolie-effect’

Maar er is nog een element, het ‘Angelina Jolie-effect’. In 2013 koos de beroemde Amerikaanse actrice ervoor om preventief een dubbele borstamputatie te ondergaan. Ze was draagster van een BRAC1-genmutatie, waardoor ze vroeg of laat met grote waarschijnlijkheid borstkanker zou krijgen. “Je moet wel weten dat het hier om een heel specifiek geval ging dat slechts bij een minderheid van erfelijk belaste patiënten voorkomt”, aldus nog dr. Cusumano. “De aandacht die de media aan deze zaak geschonken heeft, heeft zeker ook bijgedragen aan de verwarring stichten …”

Borstamputatie niet doeltreffender?

Is een dubbele borstamputatie een verantwoorde keuze als er geen erfelijke voorbestemming aanwezig is? “Neen, vrouwen die erfelijk niet belast zijn en die borstkanker krijgen, lopen door die kanker niet  meer kans om ook in hun andere borst kanker te krijgen”, antwoordt dr. Cusumano. “Als de tumor minder dan 5 cm is, geeft een borstsparende operatie qua overlevingskansen bovendien dezelfde resultaten als een borstamputatie, met dat verschil nog dat de laatste optie zowel lichamelijk als psychisch veel meer sporen nalaat.” Iedere vrouw moet haar eigen keuze maken, maar dan wel met kennis van zaken.

De resultaten van een nieuwe wetenschappelijke studie betekenen een stap vooruit in de ontwikkeling van een therapie die specifiek gericht is op HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium.

Behandeling van borstkanker op maat van de patiënt

Er bestaat momenteel geen standaardbehandeling voor HER2-positieve borstkanker die in een vroeg stadium ontdekt wordt, dat wil zeggen als de omvang van de tumor minder dan 2 cm is en de kanker niet naar de okselklieren (lymfeklieren) is uitgebreid.

HER2-positieve borstkanker in een verder gevorderd stadium wordt meestal behandeld met chemotherapie gecombineerd met een doelgerichte behandeling (trastuzumab). Met deze combinatie is HER2-positieve borstkanker doeltreffend te bestrijden, het risico op hervallen is ook kleiner en de overlevingskansen zijn groter.

Bijwerkingen en risico’s van chemotherapie

Maar als borstkanker vroeg wordt opgespoord, wordt er niet systematisch chemotherapie toegepast. De ‘traditionele’ chemotherapie geeft namelijk vaak zware bijwerkingen, zoals infecties, spijsverteringsproblemen, vermoeidheid en haaruitval. Chemotherapie houdt op langere termijn ook een aantal risico’s in.

Antracyclinen en de doelgerichte therapie met trastuzumab kunnen bijvoorbeeld een toxische werking hebben op het hart, wat dus van heel nabij moet worden opgevolgd. De taxanen in de behandeling van borstkanker kunnen ook de zenuwen in handen en voeten aantasten (neuropathie) en pijn en gevoelsstoornissen veroorzaken.

Als het risico op recidieven (hervallen) van borstkanker op basis van de verschillende criteria laag wordt geschat (grootte van de tumor, geen aantasting van de lymfeklieren, graad van agressiviteit en proliferatie van de tumor, al dan niet voorkomen van hormoonreceptoren, leeftijd van de patiënt), schrijven artsen dan ook niet altijd chemotherapie voor.

Combinatie van ‘low level’ chemotherapie en trastuzumab

Maar er is altijd een risico op hervallen, ook bij borstkanker in een vroeg stadium. Amerikaanse onderzoekers wilden daarom de werkzaamheid onderzoeken van een chemotherapie zonder antracyclinen (een van de bestanddelen van de chemotherapie) in combinatie met trastuzumab.

Ze volgden daarvoor de gezondheidstoestand van 400 vrouwen met HER2-positieve borstkanker, maar zonder uitzaaiingen naar de lymfeklieren. De patiënten kregen een behandeling waarbij trastuzumab gecombineerd werd met een chemotherapie die slechts één actieve stof bevatte, paclitaxel (een taxaan). De chemotherapie was dus minder sterk dan de gebruikelijke therapie met verschillende actieve bestanddelen: antracycline en een taxaan, of een taxaan en carboplatine. 

De lichtere behandeling gaf een kleiner risico op harttoxiciteit en neuropathie (zenuwaantasting). De vrouwen worden nu drie jaar gevolgd en de resultaten zijn heel bemoedigend. Het aantal recidieven ligt onder de 2%, wat heel laag is. In andere studies lag het aantal recidieven bij patiënten die geen trastuzumab of chemotherapie kregen tussen 5 en 30%. Niemand van de patiënten die aan de nieuwe studie deelnamen, overleed tijdens de behandeling. Als deze resultaten op termijn bevestigd worden, zal deze nieuwe therapeutische optie een hele stap vooruit zijn voor de patiënten. Ze zullen hun behandeling beter verdragen en hun levenskwaliteit zal erop vooruitgaan.