Behandelingen

Een behandelplan aangepast aan dit type kanker

Om HER2-positieve borstkanker te behandelen, zijn dezelfde behandelingen nodig als voor elke andere borstkanker. Er worden lokale behandelingen toegepast, zoals een chirurgische ingreep of radiotherapie. Andere behandelingen, de systemische behandelingen, kunnen het  behandelplan aanvullen. Het gaat dan om chemotherapie en/of hormoontherapie.

Bij HER2-positieve kanker kan de volgorde van de behandeling wel verschillen. Bovendien wordt  aan de  gebruikelijke behandelingen van borstkanker een behandeling toegevoegd die zich specifiek richt op de receptor.

Soms wordt chemotherapie toegediend voorafgaand aan de ingreep. Dat heet neoadjuvante chemotherapie. Dit dient om de omvang van de tumor te verkleinen en de kans om de borst te sparen te vergroten.

Bij HER2-positieve borstkankers zijn er nog andere redenen. Er kan zo niet alleen sneller gestart worden met chemotherapie, maar ook en vooral met de behandeling die gericht is op de HER2-receptoren. Dat verhoogt significant het aantal gevallen waarbij een volledige pathologische respons optreedt. Dat betekent dat de tumor volledig verdwenen is bij het histologische onderzoek na de operatie. In 40 tot 60% van de gevallen wordt dat resultaat bereikt.

Een cruciale plaats

Bij HER2-positieve borstkanker neemt de combinatie van chemotherapie en een doelgerichte behandeling een cruciale plaats in, zelfs als de tumor klein is en zich nog in een vroeg stadium bevindt. De behandeling wordt meestal toegediend via een intraveneus infuus. Deze behandelingen kunnen wel ernstige bijwerkingen veroorzaken, wat minder het geval is voor doelgerichte anti-HER2 behandelingen.

Voor of na de chirurgische ingreep

Het is mogelijk om al voor de chirurgische ingreep met chemotherapie te beginnen. Deze zogenaamde neoadjuvante chemotherapie verkleint de tumor. Soms wordt chemotherapie pas na de chirurgische ingreep gegeven. Dan spreken we van adjuvante chemotherapie. De behandeling moet dan eventuele kankercellen die in het bloed circuleren of nog overblijven uit het lichaam verwijderen. Dat verhoogt de kans op genezing en vermindert het risico op herval in de jaren erna.

Als er uitzaaiingen zijn

De arts past ook chemotherapie toe als de kanker terugkeert in de vorm van uitzaaiingen. Dan is het de bedoeling de kanker onder controle te houden zodat de patiënte langer in leven blijft en een zo groot mogelijke levenskwaliteit behoudt.

Voorbeelden van chemotherapie met een doelgerichte behandeling

Het meest gebruikte schema is een combinatie van antracycline (adriamycine of epirubicine) en taxanen (paclitaxel - Taxol® of docetaxel - Taxotère®) in combinatie met de gerichte behandeling. Deze twee vormen van chemotherapie worden sequentieel toegediend (de ene na de andere). Voor de arts met de behandeling begint, wordt het hart gecontroleerd omdat anthracycline schadelijk kan zijn voor het hart. Deze toxiciteit is onomkeerbaar. Als bij het onderzoek blijkt dat er al hartbeschadiging is, wordt een vervangend schema zonder anthracycline samengesteld, bijvoorbeeld met docetaxel en carboplatine.

Radiotherapie vult de locoregionale behandeling van borstkanker na de operatie aan. Bij tumorectomie, een ingreep waarbij alleen de tumor wordt verwijderd en de borst gespaard blijft, wordt radiotherapie altijd voorgesteld. De enige uitzondering hierop vormen bepaalde, zeer beperkte indicaties bij vrouwen die ouder zijn dan zeventig. De bedoeling is om het risico op plaatselijk herval te beperken. Deze behandeling heeft ook op lange termijn effect op de algemene overlevingsgraad.

Bij mastectomie, een ingreep waarbij de hele borst wordt weggenomen, zijn er minder indicaties voor radiotherapie. In dat geval wordt deze behandeling vooral voorgesteld bij grote tumoren of als de lymfeklieren aangetast zijn. De eventuele aanwezigheid van meerdere borsttumoren beïnvloedt ook de beslissing. De al dan niet HER2-positieve status  heeft weinig invloed op de keuze om radiotherapie toe te passen.

Werkingsmechanisme van pertuzumab (Perjeta®)

Net als trastuzumab is ook deze stof een monoklonale antistof, maar ze bindt zich aan ander deel van de HER2-receptor. Beide middelen werken dus complementair. Het geneesmiddel wordt om de drie weken intraveneus toegediend.

Wanneer pertuzumab nemen en hoelang?

Dit geneesmiddel is beschikbaar voor patiënten met uitzaaiingen en die nog geen behandeling hebben gekregen (nadat de uitzaaiingen zijn ontdekt). Het wordt gecombineerd met trastuzumab en chemotherapie. De behandeling gaat door zolang ze effect heeft. In deze situatie verhoogt de combinatietherapie de overlevingsduur van de patiënten significant. Een internationale studie heeft de doeltreffendheid van de behandeling onderzocht bij patiënten met een vroege kanker (adjuvante behandeling), maar de resultaten zijn nog niet bekend.

Bijwerkingen van pertuzumab

Net zoals bij trastuzumab kan er cardiotoxiciteit optreden. Ook hier is dezelfde controle nodig. Gelijktijdig gebruik van deze twee antistoffen verhoogt het risico op hartschade echter niet. Het middel kan ook diarree of huiduitslag veroorzaken. Ook misselijkheid en buikpijn zijn mogelijk. De arts controleert met een bloedafname of er geen levertoxiciteit optreedt.

Chirurgische ingreep: de basisbehandeling van borstkanker

Een chirurgische ingreep is de basisbehandeling voor elke borstkanker. Hij dient om de tumor weg te nemen:

• hetzij met een borstsparende operatie (tumorectomie) waarbij de rest van de borst behouden blijft;
• hetzij met een radicale ingreep (mastectomie) waarbij de volledige borstklier wordt weggenomen. De chirurg neemt ook de okselklieren weg. Dat gebeurt ofwel met de schildwachtprocedure of - als de tumor groot is of als er meerdere letsels in dezelfde borst zijn - met een volledig okseltoilet.

TNM-indeling van de tumor

Door het operatieweefsel te onderzoeken, kan de patholoog-anatoom nagaan in welk stadium de tumor zich bevindt volgens de TNM-classificatie.

• T voor tumor = grootte van de tumor en aanwezigheid van een eventuele uitbreiding naar de huid of naar de wand van de borstkas
• N voor nodes = aantal aangetaste klieren
• M voor metastase = uitzaaiing van de kanker naar een ander orgaan

Werkingsmechanisme van trastuzumab-emtansine of T-DM1 (Kadcyla®)

Trastuzumab-emtansine of T-DM1 is een geconjugeerde monoklonale antistof. Trastuzumab bindt zich met een maytansinederivaat (DM1), een heel doeltreffende chemotherapie die te toxisch is als ze alleen wordt toegediend. Dankzij die binding gaat de chemotherapie rechtstreeks naar de tumorcel en kan ze zo gericht inwerken op de tumor. Het is een ‘vergiftigd geschenk’ voor de tumorcel. De doeltreffendheid neemt toe en de bijwerkingen verminderen. Dit is een nieuwe revolutie in de behandeling van HER2-positieve borstkanker.

Toedieningswijze van T-DM1

T-DM1 is een geconjugeerde antistof die om de drie weken via een intraveneus infuus wordt toegediend. De eerste keer bedraagt de looptijd van het infuus 90 minuten en daarna 30 minuten.

Wanneer T-DM1 nemen en hoelang?

T-DM1 zal beschikbaar zijn voor patiënten met uitgezaaide borstkanker die evolueert na een eerste behandeling met chemotherapie en trastuzumab. Het wordt dan toegediend zolang het effect heeft, dat wil zeggen zolang de ziekte niet meer vordert. De arts zal de behandeling vroeger stopzetten als de toxiciteit te groot wordt. Er lopen momenteel studies om deze behandeling te evalueren bij HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium, voor en na een chirurgische ingreep (adjuvant en neoadjuvant).

Bijwerkingen van T-DM1

Kenmerkend voor deze behandeling is de geringe toxiciteit in vergelijking met klassieke chemotherapie. Net zoals bij trastuzumab is hartcontrole belangrijk. Er zijn ook reacties gemeld tijdens het toedienen van het infuus, maar die bijwerkingen zijn zelden ernstig. Er moet regelmatig een bloedafname gebeuren, want T-DM1 kan het aantal bloedplaatjes doen dalen en de leverfunctie aantasten. Een zeldzame keer is toxiciteit van de perifere zenuwen (van de ledematen) beschreven die tintelingen of een verminderde gevoeligheid in de vingers en oren veroorzaakt.

Toedieningswijze van lapatinib

Lapatinib is een tyrosinekinaseremmer. Hij werkt in op de HER2-receptor, maar ook op de HER1-receptor. Dat verklaart waarom er iets meer bijwerkingen kunnen optreden. Het geneesmiddel wordt dagelijks via de mond toegediend (5 of 6 tabletten van 250 mg in één inname, een uur vóór of een uur na het eten). U mag de dosis niet spreiden over de dag.

Wanneer lapatinib nemen en hoelang?

Momenteel wordt dit middel enkel gebruikt bij HER2-positieve borstkanker in een vergevorderd stadium met uitzaaiingen. De behandeling gaat door zolang ze effect heeft en niet te veel bijwerkingen veroorzaakt.

Bijwerkingen van lapatinib

- Bijwerkingen op het hart

Er bestaat een risico op cardiotoxiciteit. Een controle via echografie is dan ook nodig.

- Bijwerkingen op de lever

Deze behandeling kan de lever aantasten. Uw arts zal daarom uw bloedresultaten controleren. Neem contact met hem op als uw urine donker gekleurd is of als uw ogen geel verkleuren.

- Diarree

Diarree  is ook een vaak voorkomende bijwerking die soms ernstig kan zijn, waardoor u de behandeling mogelijk tijdelijk moet stoppen. Als u diarree hebt, moet u voldoende drinken en de raad opvolgen van uw arts.

- Bijwerkingen op de huid

Ook aantasting van de huid is mogelijk: roodheid of puistjes waarvoor soms een antibioticabehandeling nodig is.

- Andere bijwerkingen

Andere mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid, vermoeidheid en roodverkleurde voeten en handen  - het zogenaamde ‘hand-voetsyndroom’ -, wat vaker voorkomt in combinatie met capecitabine (Xeloda®). In zeer zeldzame gevallen kunnen de longen worden aangetast, maar dat is omkeerbaar als de behandeling wordt stopgezet. Neem contact op met uw arts als u hoest of kortademig bent.

Uitstekende  resultaten bij HER2-positieve borstkanker

Trastuzumab (Herceptin®) betekende een radicale ommekeer in de behandeling van HER2-positieve borstkanker. Het  HER2-positieve kankersubtype werd in de jaren 1980 beschreven en had door zijn agressieve werking een slechte reputatie. Maar dankzij de ontwikkeling van doelgerichte behandelingen is de prognose snel verbeterd. Na uitstekende resultaten in gevallen met uitzaaiingen heeft Herceptin® ook de overlevingskansen van patiënten met kanker in een vroeg stadium verhoogd. Uit studies waaraan meer dan 13.000 patiënten deelnamen, blijkt dat de toevoeging van Herceptin® aan klassieke chemotherapie het risico op herval met 40% vermindert. In de oncologie kan geen enkele andere monoklonale antistof op dit moment zulke resultaten voorleggen.

Toedieningswijze van trastuzumab

Trastuzumab is een monoklonale antistof die zich specifiek op de HER2-receptor richt. Het wordt via een intraveneus infuus (IV) of subcutaan (SC) toegediend.

De behandeling met trastuzumab via het infuus start met een oplaaddosis die in 90 minuten wordt toegediend. De daaropvolgende doses worden in 30 minuten gegeven.

De subcutane toediening van trastuzumab, met een injectie onder de huid dus, is pas recent ontwikkeld. Deze toedieningswijze is heel comfortabel en snel (2 tot 5 minuten), er is geen oplaaddosis nodig en de methode is even doeltreffend en veilig is als de infuusvorm. Deze vorm wordt nu ook in België gebruikt.

Wanneer trastuzumab nemen en hoelang?

Voor de adjuvante behandeling van HER2-positieve borstkanker wordt trastuzumab om de drie weken toegediend gedurende achttien cycli. Dit biedt de grootste kans op genezing en is het doeltreffendst om herval te vermijden. De winst is ook groter als de doelgerichte behandeling op hetzelfde moment start (concomitante behandeling) als de chemotherapie en niet erna (sequentieel).

In sommige gevallen dient de arts voor de chirurgische ingreep al een combinatie van trastuzumab met chemotherapie toe. Na de operatie krijgt de patiënt dan nog enkel trastuzumab tot de vereiste achttien cycli zijn afgerond.

Als de borstkanker al in een gevorderd stadium is, wordt trastuzumab ook gecombineerd met andere behandelingen op verschillende momenten in het ziekteverloop. In dat geval wordt de behandeling gegeven zolang ze effect heeft en zolang de ziekte niet verergert. Dat vergroot de periode zonder progressie van de kanker en verhoogt de overlevingsduur van de patiënte.

Bijwerkingen van trastuzumab

• Bijwerkingen op het hart

De voornaamste bijwerking is het risico op cardiotoxiciteit (aantasting van de hartfunctie). Voor u met de behandeling start, voert de arts altijd een hartonderzoek uit: een echografie of een hartscintigrafie. Daarna is gedurende de hele behandeling, en zelfs erna, om de drie maanden een evaluatie vereist. Als de arts een verminderde hartfunctie vaststelt, wordt de behandeling onderbroken. Omdat de toxiciteit omkeerbaar is, kunt u opnieuw trastuzumab krijgen als uw hartfunctie hersteld is. Neem in elk geval contact op met uw arts als u minder goed kunt ademen, kortademig bent of als uw voeten opzwellen.

• Koorts en rillingen

Tijdens de toediening van het infuus treden er soms bijwerkingen op zoals koorts en rillingen. Dan wordt het infuus onderbroken en opnieuw gestart als de symptomen verdwenen zijn. Deze bijwerkingen zijn zelden ernstig, maar zware allergische reacties kunnen soms leiden tot de definitieve stopzetting van de behandeling. De meest voorkomende bijwerkingen zijn griepsymptomen met koorts, hoest, hoofdpijn, spierpijn en vermoeidheid. Ze zijn wel niet erg zwaar en beïnvloeden zelden de levenskwaliteit.

Hormoonbehandelingen: in welke gevallen?

De arts schrijft altijd hormoontherapie voor als de tumor hormoonreceptoren heeft die gevoelig zijn voor oestrogeen en/of progesteron. Dat is het geval voor 50% van de HER2-positieve borstkankers. De hormoonbehandelingen dienen om de receptoractiviteit te remmen of de hormoonaanmaak te verlagen. Er bestaan verschillende hormoonbehandelingen. Ze worden via de mond ingenomen gedurende meerdere jaren.

Hormoonreceptormodulatoren (Tamoxifen - Nolvadex®)

Deze hechten zich aan hormoonreceptoren en blokkeren hun werking.

Aromataseremmers

Deze blokkeren de aanmaak van vrouwelijke hormonen in de bijnieren en het vetweefsel. Aromataseremmers werken niet in op de hormoonaanmaak door de eierstokken en zijn dus enkele geschikt voor vrouwen in de menopauze. Het gaat om anastrozol (Arimidex®), exemestan (Aromasin®) of letrozol (Femara®).

Onderdrukking van de hormoonaanmaak in de eierstokken

De onderdrukking van de hormoonaanmaak kan gebeuren:

• hetzij door een chirurgische ingreep waarbij de eierstokken worden verwijderd (ovariëctomie);
• hetzij door de werking van de eierstokken te blokkeren door maandelijkse injecties met gonadoliberineanalogen (Zoladex®).

Resistentere HER2-positieve tumoren

HER2-positieve borstkankers zijn vaker resistent tegen hormoonbehandelingen. De behandeling met aromataseremmers werkt het best bij HER2-positieve borstkanker bij vrouwen in de menopauze. De combinatie van deze behandelingen en gonadoliberine-analogen bij vrouwen die niet in de menopauze zijn, wordt nog onderzocht.

Gericht op de kankercellen

Bepaalde borstkankers hebben een heel specifiek doelwit dat weinig voorkomt in normale cellen. De behandeling kan zich dus op deze tumorcellen richten zonder al te schadelijke gevolgen voor de normale cellen. We spreken dan van een doelgerichte behandeling. Het oudste en bekendste voorbeeld is de antihormonale behandeling met tamoxifen. In 60% van de gevallen richt dit geneesmiddel zich op de hormoonreceptoren die zich op de borstkankercellen bevinden.

Twee grote klassen doelgerichte behandelingen

Deze behandelingen zijn op een doelwit gericht, bijvoorbeeld een deel van de HER2-receptor. Het doelwit kan ook een eiwit zijn dat zich in de cel zelf bevindt en niet op het oppervlak. Dat is het geval voor de behandeling van chronische myeloïde leukemie. In de jaren 1990 is er heel wat vooruitgang geboekt in de behandeling van deze ziekte en van HER2-positieve borstkanker.

Er zijn twee grote klassen van doelgerichte behandelingen: de monoklonale antilichamen en de tyrosinekinaseremmers.

Monoklonale antilichamen

Witte bloedcellen maken antistoffen aan. Dat zijn eiwitten die het afweersysteem produceert en die het lichaam beschermen tegen aanvallen (infecties, kanker enz.). Wetenschappers hebben zich daarop gebaseerd om in een laboratoriumomgeving antistoffen tegen specifieke doelwitten van bepaalde kankercellen te ontwikkelen. Dat zijn de monoklonale antilichamen. Sinds artsen deze doelwitten kennen, hebben ze hun behandelingsstrategie veranderd. Deze behandelingen zijn enkel doeltreffend bij patiënten met een tumor die het geviseerde doelwit bevat.

Deze doelgerichte behandelingen hebben ook minder en andere bijwerkingen dan behandelingen zoals chemotherapie. Deze antistoffen worden om de twee of drie weken via een infuus toegediend.

Tyrosinekinaseremmers

In bepaalde gevallen, zoals bij de HER2-receptor, bevat een intramembraan deel (dat zich in het celmembraan bevindt) van de doelwitreceptor het enzym ‘proteïnekinase’. Dat enzym speelt ook een rol in de celproliferatie en zet de cellen aan tot ongecontroleerde groei. Geneesmiddelen die dit eiwit als doelwit hebben, noemen we tyrosinekinaseremmers. Het zijn kleinmoleculaire verbindingen die elke dag via de mond worden toegediend.

Met Herceptin® is de prognose voor HER2-positieve borstkanker sterk verbeterd. Binnenkort zullen nieuwe stoffen beschikbaar zijn waarmee we dit type borstkanker nog beter zullen kunnen behandelen. Deelname van patiënten aan klinische studies heeft het mogelijk gemaakt om stoffen te ontwikkelen zoals pertuzumab, trastuzumab-emtansine (of TDM-1) en everolimus. Deze studies zijn van groot belang om verder vooruitgang te blijven boeken. Eerst wordt de doeltreffendheid van een middel aangetoond in een gevorderd stadium van de ziekte. Daarna volgen tests op een lokale kanker om de kans op definitieve genezing en de overlevingskans van de patiënten te verhogen.