Behandeling

Kans op herval van paroxismale voorkamerfibrillatie verminderen

Voorkamerfibrillatie is een chronische ziekte.

De kans op herval is vrij groot bij paroxismale voorkamerfibrillatie (voorkamerfibrillatie die minder dan zeven dagen duurt). Vaak is men na een eerste episode niet zozeer bezorgd of een tweede episode gaat volgen, maar wanneer die volgende episode zich gaat voordoen. Een behandeling moet dus ingesteld worden om zowel mogelijk levensbedreigende complicaties te vermijden als het aantal episoden van voorkamerfibrillatie zo laag mogelijk te houden.

Risico op een bloedklonter (trombus) vermijden

Bij voorkamerfibrillatie gaat de eerste bezorgdheid uit naar het vermijden van trombusvorming. Als er geen klonters kunnen gevormd worden, kan er ook geen embool loskomen en zich naar de hersenen begeven. Dit is mogelijk met een antistollingsbehandeling, zogenaamde bloedverdunners. Maar omdat deze geneesmiddelen ook vervelende bijwerkingen kunnen hebben, zal het risico op een trombus en op een embool eerst ingeschat moeten worden. Een antistollende behandeling moet hier echter steeds overwogen worden.

Bloedverdunners: een evenwicht tussen risico op embolen en bloedingen

Een antistollende behandeling moet steeds overwogen worden bij patiënten met voorkamerfibrillatie. De meest gevreesde bijwerking van antistollingsmiddelen (bloedverdunners) zijn bloedingen (in de hersenen maar ook elders). Nadat men afgewogen heeft of een antistollingsmiddel noodzakelijk is, moet men het risico op een bloeding afwegen tegen het voordeel van het antistollingsmiddel, namelijk het voorkomen van een klonter. Bij een laag risico op bloedingen en een hoog risico op trombusvorming, kunnen antistollingsmiddelen redelijkerwijze veilig gebruikt worden.

Nieuwe orale antistollingsmiddelen

Naast aspirine, zijn er specifieke antistollingsmiddelen (anticoagulantia) beschikbaar om de vorming van een trombus te verhinderen. De meest bestudeerde antistollingsmiddelen zijn de vitamine K-antagonisten. Het gebruik ervan gaat echter gepaard met tal van ongemakken. Zo is de werking onvoorspelbaar en moet men opletten met onder andere voeding, alcohol en andere medicatie. Gezien deze producten moeilijk gecontroleerd raken, is het noodzakelijk frequent bloed te laten prikken en te controleren of de dosis moet worden aangepast.

Maar nieuwe orale antistollingsmiddelen werden onlangs op de markt gebracht. Deze nieuwe bloedverdunners zijn even werkzaam als of werkzamer dan vitamine K-antagonisten, met een overwegend verglijkbaar aantal bloedingen maar vooral minder ernstige bloedingen, namelijk hersenbloedingen, de meest gevreesde complicatie van een antistollende behandeling.

Bovendien zijn zij gebruiksvriendelijker omdat de dosis altijd dezelfde is (vaste dosis) en dus is bloedcontrole niet nodig. Wel is extra voorzichtigheid geboden bij mensen met nierfalen.

Globale aanpak van de hartziekte

Patiënten met voorkamerfibrillatie moeten een globale aanpak krijgen: hoge bloeddruk, diabetes, preventie van recidief van voorkamerfibrillatie zijn factoren die allemaal moeten aangepakt worden bij een patiënt met voorkamerfibrillatie.

Nadat het risico op een bloedklonter onder controle gebracht werd, bestaat de behandeling van voorkamerfibrillatie erin om de symptomen van de patiënten te verbeteren: het hartritme vertragen, als het te snel is, of, als de symptomen talrijk zijn, het normale sinusritme van het hart te herstellen. Een hartritme van maximaal 110 slagen per minuut in rust is een redelijke doelstelling bij voorkamerfibrillatie.

In eerste instantie zullen geneesmiddelen aangewend worden om het losgeslagen hartritme onder controle te krijgen. Geneesmiddelen die het hartritme onder controle kunnen krijgen, zijn bètablokkers, hartfrequentievertragende calciumantagonisten, digitalis en amiodaron.

Vaak is het niet mogelijk om de hartslag te vertragen tot de meeste symptomen verdwenen zijn (hartkloppingen, kortademigheid, pijn op de borst). Symptomen zijn ook te wijten aan het onregelmatige ritme. Dan zal men proberen om het normale sinusritme opnieuw de bovenhand te laten nemen.

Antiaritmische geneesmiddelen

Verschillende antiaritmische geneesmiddelen komen in aanmerking om het sinusritme opnieuw in te stellen bij voorkamerfibrillatie. Enkele namen: flecaïnide, propafenon, sotalol, amiodaron. Als deze geneesmiddelen niet doeltreffend zijn, kan een aparte techniek aangewend worden waardoor het hart op een regelmatig ritme kan opstarten. Deze techniek is elektrische cardioversie.

Elektrische cardioversie

Elektrische cardioversie is het toedienen van een elektrische schok, uitwendig op de borstkas. Een korte algemene verdoving is hiervoor nodig. Meestal worden de antiaritmische geneesmiddelen die vóór de elektrisch schok gebruikt werden, daarna opnieuw voorgeschreven om te trachten een recidief van voorkamerfibrillatie te vermijden.

Ablatie van de zones verantwoordelijk voor het abnormale hartritme

Met ablatie poogt men de zones in het hart, waar de abnormale elektrische activiteit ontstaat die verantwoordelijk is voor het snelle en onregelmatige ritme, te vernietigen. Heel vaak liggen deze zones in de linkervoorkamer rond de monding van de longaders. Ter herinnering, de natuurlijke elektrische start van de hartsamentrekking ontstaat normaal in een welbepaalde zone, de sinusknoop.

Voor ablatie worden meestal verschillende katheters langs de bloedvaten vanuit de lies tot in linker- en rechtervoorkamer gebracht. Eenmaal in het hart geeft de ablatiekatheter warmte af die kleine zones hartweefsel heel gericht vernietigt ("wegbrandt").

Behoud van het sinusritme

• In een gezond hart

Bij paroxismale voorkamerfibrillatie heeft een eenmalige ablatie 70 tot 80% kans op succes. Dat betekent dat veel personen in voorkamerfibrillatie na ablatie in sinusritme zullen komen. Ablatie geniet de voorkeur bij patiënten die een gezond hart hebben maar frequente episoden van voorkamerfibrillatie. In 70% van de gevallen zal de patiënt na ablatie zonder antiaritmische geneesmiddelen verder kunnen. De antiaritmische medicatie wordt niet onmiddellijk na de geslaagde ablatie gestopt, maar pas na enkele maanden.

• In een ziek hart

Bij persistente voorkamerfibrillatie is het hartweefsel niet meer zo gezond en geeft ablatie minder goede resultaten. Toch kan nog 50 tot 60% succes verwacht worden. Het toevoegen van antiaritmische geneesmiddelen blijft vaak onontbeerlijk. Bovendien is het vaak aangeraden om, in geval van een bestaande hartziekte, de antistollingsbehandeling op lange termijn te behouden.

Complicaties van ablatie

Ablatie van voorkamerfibrillatie moet gebeuren in centra met ervaring. De procedure van ablatie geeft 5% complicaties. In de meeste gevallen zijn het complicaties die gemakkelijk te behandelen zijn. Er is echter een risico op sterfte van 1 tot 2 personen op 1000. Daarom moet deze behandeling voorbehouden blijven voor patiënten die veel symptomen hebben en dit – kleine – risico op complicaties aanvaarden.