Traitement

Réduire le risque de récidive d’une fibrillation auriculaire paroxystique

La fibrillation auriculaire est une maladie chronique.

Le risque de récidive est relativement élevé en cas de fibrillation auriculaire paroxystique (fibrillation aurculaire de moins de 7 jours). La plupart du temps, après un premier épisode, la question n’est donc pas tant de savoir si un deuxième épisode suivra, mais plutôt quand il se produira. Il est donc important d’instaurer un traitement non seulement pour prévenir l’apparition de complications potentiellement fatales, mais aussi pour réduire au minimum le nombre d’épisodes de fibrillation auriculaire.

Éviter la formation de caillots (thrombus)

Dans la fibrillation auriculaire, le souci majeur consiste à empêcher la formation d’un thrombus. Quand il n'y a pas de thrombus, un embole n'est pas possible et ne peut donc pas se diriger vers le cerveau. Cet objectif peut être atteint au moyen d’un traitement anticoagulant (médicaments qui empêchent la coagulation sanguine). Toutefois, comme ces médicaments sont également associés à des effets secondaires potentiellement gênants, il convient d’évaluer au préalable le risque de thrombus et d’embole. Quand il n'y a pas de thrombus, un embole n'est pas possible et ne peut donc pas se diriger vers le cerveau. Cependant, un traitement anticoagulant doit ici toujours être envisagé.

Anticoagulants: équilibre entre risque d’emboles et risque d’hémorragies

Un traitement anticoagulant doit toujours être envisagé chez des patients en fibrillation auriculaire. L’effet secondaire le plus redouté des anticoagulants (médicaments qui empêchent la coagulation sanguine) sont les hémorragies (cérébrale mais aussi autre). Après avoir évalué si l’administration d’un anticoagulant est indispensable, il faut soupeser le risque d’hémorragie face au bénéfice de l’anticoagulant, notamment la prévention de la formation d'un caillot. En cas de faible risque d’hémorragie et de risque élevé de thrombus, les anticoagulants pourront être utilisés de manière raisonnablement sûre.

Nouveaux anticoagulants oraux

Outre l’aspirine, des anticoagulants spécifiques sont disponibles pour empêcher la formation d’un thrombus. Les anticoagulants les plus étudiés sont les antagonistes de la vitamine K. Leur prise est toutefois associée à de nombreux désagréments. Ainsi, leur action est imprévisible et il faut faire attention entre autres avec la nourriture, l'alcool et d'autres médicaments. Comme le contrôle est difficile avec ces produits, des prises de sang fréquentes sont nécessaires afin de contrôler si la dose doit être adaptée.

Mais de nouveaux anticoagulants oraux ont été commercialisés récemment. Dotés d’une efficacité identique ou supérieure à celle des antagonistes de la vitamine K, ces nouveaux anticoagulants oraux induisent un nombre comparable d'hémorragies, mais surtout moins d’hémorragies graves, et en particulier les hémorragies cérébrales, la complication la plus grave des anticoagulants. Par ailleurs, ils sont beaucoup plus simples à utiliser puisque la dose est fixe. Ils ne nécessitent pas de contrôle sanguin. Cependant, une plus grande prudence en cas d’insuffisance rénale est nécessaire.

Prise en charge globale des problèmes cardiaques

Les patients souffrant de fibrillation auriculaire doivent bénéficier d’une prise en charge globale: hypertension, diabète, prévention de la récidive de fibrillation auriculaire sont autant de paramètres à gérer chez un patient en fibrillation auriculaire.

En dehors de la maîtrise du risque de caillot sanguin, le traitement de la fibrillation auriculaire consiste à corriger les symptômes des patients: ralentir le rythme cardiaque quand il est trop rapide ou, si les symptômes sont nombreux, rétablir le rythme sinusal normal.

Un objectif de rythme cardiaque de maximum 110 battements par minute au repos semble raisonnable en cas de fibrillation auriculaire.

Les médicaments utilisés pour maîtriser le rythme cardiaque sont les bêtabloquants, les antagonistes calciques bradycardisants (qui ralentissent la fréquence cardiaque), les digitaliques et l’amiodarone.

Souvent, il n’est pas possible de ralentir la fréquence cardiaque jusqu’à disparition de la plupart des symptômes (palpitations, douleur ou gêne thoracique, essoufflements). Ceux-ci sont aussi dus au rythme irrégulier. On s’efforcera alors de rétablir le rythme sinusal normal.

Médicaments antiarythmiques

Différents médicaments antiarythmiques peuvent être utilisés pour rétablir le rythme sinusal, normal, en cas de fibrillation auriculaire. Parmi ceux-ci, citons, la flécaïnide, la propafénone, le sotalol et l’amiodarone. Si ces médicaments ne sont pas efficaces, une technique particulière permettant au cœur de redémarrer avec un rythme cardiaque régulier peut être envisagée. Il s’agit de la cardioversion électrique.

Cardioversion électrique

La cardioversion électrique consiste à administrer au cœur un choc électrique au niveau du thorax. La cardioversion nécessite une anesthésie générale de courte durée. Généralement, les médicaments antiarythmiques utilisés avant le choc électrique seront à nouveau prescrits après celui-ci pour tenter d’éviter une récidive de fibrillation auriculaire.

Ablation des zones responsables du rythme cardiaque anormal

L’ablation, consiste à éliminer les zones du cœur dans lesquelles naît l’activité électrique anormale, responsable du rythme cardiaque rapide et irrégulier. Très fréquemment, ces zones sont situées dans l’oreillette gauche, à l’abouchement des veines pulmonaires. Pour rappel, l’impulsion électrique naturelle du cœur ne doit normalement naître que dans une zone bien précise, le nœud sinusal.

L’ablation se pratique généralement en faisant cheminer dans des vaisseaux sanguins, à partir de l’aine, plusieurs cathéters dans les oreillettes gauche et droite. Une fois en place dans le cœur, le cathéter d’ablation transmet de la chaleur qui détruit («brûle») de petites zones de tissu cardiaque, de façon très ciblée.

Maintien du rythme sinusal après ablation

• Dans un cœur sain

Dans la fibrillation auriculaire paroxystique, les chances de réussite d’une ablation varient entre 70 et 80%, ce signifie qu'un pourcentage très élevé de personnes en fibrillation auriculaire sera en rythme sinusal après l'ablation. L’ablation est privilégiée chez les patients qui ont un cœur sain mais qui ont des épisodes fréquents de fibrillation auriculaire.

Dans 70% des cas, le patient ayant subi une ablation dans un cœur sain pourra vivre sans médicaments antiarythmiques. Le traitement médicamenteux n’est généralement pas arrêté immédiatement après l’ablation, mais seulement quelques mois plus tard.

Dans 10% des cas, l’ablation seule ne suffira pas et il faudra continuer les médicaments pour maintenir le rythme sinusal.

• Dans un cœur malade

En cas de fibrillation auriculaire persistante, le tissu cardiaque n’est plus aussi sain et l’ablation donne de moins bons résultats. Toutefois, on peut encore s’attendre à un taux de réussite oscillant entre 50 et 60%. Associer des médicaments antiarythmiques reste souvent indispensable. En outre, en cas de pathologie cardiaque associée, il sera souvent conseillé de maintenir à long terme le traitement anticoagulant.

Complications de l’ablation

L’ablation de la fibrillation auriculaire doit se faire dans des centres ayant une bonne expérience. La procédure d’ablation est associée à un taux de complications de 5%. Dans la plupart des cas, il s’agit de complications facilement traitées. Il y a cependant un risque de décès de 1 à 2 personnes sur 1.000. Ce traitement doit donc être réservé aux patients qui présentent de nombreux symptômes et qui acceptent ce – faible – risque de complications.