Médicaments

Le dispositif intra-utérin (stérilet) à la progestérone est efficace chez les patientes ayant des pertes de sang abondantes. En effet, ce stérilet exerce une action sur le flux sanguin en libérant quotidiennement une dose de progestérone, qui va empêcher à l’endomètre de s’épaissir. Cela entraîne une réduction de la durée et de la quantité des règles.

Toutefois, le dispositif intra-utérin ne permet pas de réduire la taille des fibromes.

L’embolisation des artères utérines est une technique de radiologie interventionnelle qui consiste à empêcher l’irrigation du fibrome afin de réduire son volume.

Une ponction de l’artère fémorale dans le pli inguinal permet l’introduction d’un cathéter que l’on remonte sous contrôle radioscopique jusque dans les artères utérines (même technique que la coronographie utilisée en cardiologie). Grâce à ce cathéter, le radiologue injecte des microbilles synthétiques qui vont se placer dans les vaisseaux sanguins irriguant le fibrome et bloquer ainsi la circulation sanguine. Le fibrome en question est alors privé d’oxygène et de nutriments, ce qui entraîne une diminution progressive de son volume d’environ 50%.

Le processus de fabrication des hormones ovariennes

Le développement et la croissance des fibromes sont stimulés par les hormones libérées par les ovaires : les œstrogènes et la progestérone.

La fabrication de ces hormones sexuelles s’effectue en chaîne. La première étape est la production, par l’hypothalamus – une petite zone du cerveau – d’une hormone appelée GnRH (hormone de libération des gonadotrophines). Cette dernière stimule ensuite l’hypophyse, une glande située à la base du crâne, qui va alors produire les gonadotrophines (Gn). Celles-ci sont au nombre de deux :

• La FSH est l’hormone dite folliculostimulante. Elle stimule les follicules (petites cavités ovariennes remplies de liquide et contenant chacune un ovule non développé) pour que ceux-ci fabriquent des ovules matures. Simultanément, ces follicules sécrètent des oestrogènes.
• La LH est l’hormone lutéinisante. Après l’ovulation, la LH participe à la lutéinisation du follicule, c’est-à-dire la transformation de ce dernier en corps jaune. Le corps jaune est une petite glande produisant de la progestérone pour préparer l’endomètre à une future grossesse.

Les gonadotrophines vont donc stimuler les ovaires, qui vont secréter les hormones ovariennes.

Des agonistes pour « tromper » l’hypophyse

Les agonistes de la GnRH ont pour effet de bloquer la production des hormones ovariennes. Un agoniste est en réalité une substance qui joue le rôle d’une autre substance et « trompe » l’organisme en se faisant passer pour elle. La prise d’agonistes de la GnRH va bloquer la production d’oestrogènes par les ovaires.  Cette chute du taux d’hormones ovariennes, qui entraîne :

• un état de ménopause artificiel avec arrêt des saignements
• une réduction temporaire et réversible du volume de l’utérus et des fibromes de 30 à 90%.

Un usage limité

Même si elle est très efficace, la prise d’agonistes de la GnRH entraîne de nombreux effets secondaires, notamment ceux liés à la ménopause: bouffées de chaleur, perte de densité osseuse. C’est pourquoi ces médicaments sont utilisés sur le court terme (de 3 à 6 mois), afin de réduire le volume des fibromes en prévision d’une opération chirurgicale.

Contrôler les saignements

Les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone (SPRMs) sont des médicaments qui se fixent sur les récepteurs de la progestérone au niveau du fibrome et modulent leur action. Ils ont notamment comme principe actif l’ulipristal acétate. Ces médicaments permettent :

• de contrôler les saignements (par une action sur l’endomètre) en l’espace d’une semaine environ, ce qui est beaucoup plus rapide (2x) qu’avec les agonistes de la GnRH. Une aménorrhée (absence de règles) est constatée chez 90% des patients¹.
• de réduire significativement le volume du fibrome (diminution de 20 à 50%) en empêchant les cellules de se multiplier et en induisant une apoptose (autodestruction des cellules).

Un traitement pré-opératoire

Les SPRMs sont très bien tolérés et entraînent peu d’effets secondaires car ils n’induisent pas de carence en œstrogènes, responsables des symptômes liés à la ménopause. Ils sont prescrits en phase pré-opératoire, généralement pour une durée 3 mois. En effet, l’administration des SPRMs avant l’opération facilite le geste chirurgical (opération plus sûre, plus facile à effectuer et à programmer), mais vise aussi une amélioration de l’état général des patientes au moment de l’intervention. Chez les patientes souffrant de ménorragies entraînant une anémie, par exemple, la prise de ce traitement permet de corriger cette anémie et la carence en fer qui y est liée et de diminuer le besoin de transfusion pendant et après l’opération.

L’indication chirurgicale peut être ré-évaluée après traitement par SPRM. Si les douleurs, les saignements se sont radicalement amendés et que le volume du/des fibrome(s) a nettement diminué, on peut décider de ne plus opérer. L’ulipristal acétate est indiqué dans le traitement séquentiel des symptômes modérés à sévères des fibromes utérins chez la femme adulte en âge de procréer. Cette pratique permettrait d’éviter bon nombre d’hystérectomies.

Généralement, les fibromes qui n’entraînent pas l’apparition de symptômes ne nécessitent pas de traitement. Toutefois, le médecin effectuera une observation régulière (sans être trop fréquente) de leur évolution.

Lorsqu’un traitement s’avère nécessaire, son choix dépend de différents facteurs:

• la nature et la sévérité des symptômes
• la localisation et la taille du fibrome
• le nombre de fibromes
• le désir de grossesse future
• l’âge
• les risques de complications

Différentes solutions médicamenteuses et chirurgicales sont envisageables, mais seule une est définitive: il s’agit de l’hystérectomie (ablation chirurgicale de l’utérus). Toutefois, l’amélioration des traitements chirurgicaux et médicamenteux permet aujourd’hui d’éviter de nombreuses hystérectomies.