Traitement

L'atomoxétine est commercialisée depuis 2006 en Belgique pour le traitement du TDAH, mais n'est pas remboursée.

Cet inhibiteur de la recapture de la noradrénaline agit d'une autre manière que le méthylphénidate et la dexamphétamine. Une seule prise quotidienne suffit généralement. Dans certains cas, il sera nécessaire de répartir la prise du médicament en deux moments. L'atomoxétine améliore à court terme les symptômes du TDAH, mais on ne dispose encore que de très peu de données à long terme (sur l'efficacité et la sécurité).

En Belgique, on recommande l'utilisation de l'atomoxétine quand le patient ne réagit pas suffisamment au méthylphénidate ou s'il ne le supporte pas.

Une approche multidisciplinaire et multimodale

Plusieurs intervenants doivent unir leurs compétences dans l'approche du TDAH. Une véritable équipe, composée du médecin référent, psychiatre, pédopsychiatre, neurologue ou neuropédiatre, de psychologues, de neuropsychologues mais aussi des parents et des enseignants, entoureront le patient dans le parcours thérapeutique.

Idéalement, le médecin établira avec le patient un plan de traitement associant approche médicamenteuse et non-médicamenteuse.

Informer et éduquer le patient à son hyperactivité

La psychoéducation crée les conditions d'une prise en charge thérapeutique adéquate. Elle consiste à donner l'information sur le TDAH et à promouvoir les modifications de comportement qui lui sont associés. Les familles sont particulièrement impliquées dans ce processus.

Les parents sont motivés à modifier leur fonctionnement. La finalité est d'éviter les éternelles situations de conflit et leurs répercussions négatives. Chez l'adulte, la psychoéducation apporte des bénéfices tout aussi évidents en promouvant l'apprentissage de mécanismes de compensation positifs. Quelques centres spécialisés en Belgique proposent actuellement des prises en charge globales incluant la psychoéducation.

Traiter les symptômes

Le méthylphénidate est le médicament le plus fréquemment utilisé dans la prise en charge du TDAH. C'est aussi le stimulant central le plus étudié. La réponse au traitement atteint 80% chez les enfants traités au méthylphénidate, ce qui signifie qu'il réduit considérablement leurs symptômes d'inattention, d'hyperactivité et d'impulsivité. Le méthylphénidate est un traitement symptomatique, il ne guérit pas,

l'arrêt du traitement entraînera donc une réapparition des symptômes.

Des bénéfices à long terme

Outre ses effets positifs immédiats sur l'attention et le comportement, le méthylphénidate réduit à long terme le risque de maladies associées telles que troubles anxieux et dépression, et aussi d'alcoolisme ou de toxicomanie à l'âge adulte.

Le méthylphénidate: mode d'action

Le méthylphénidate agit quasi exclusivement sur un des neurotransmetteurs, la dopamine.

Dans le TDAH, la concentration cérébrale de dopamine est insuffisante. Le méthylphénidate augmente sa concentration en empêchant qu'elle soit récupérée à l'intérieur des neurones, les cellules qui constituent la trame de notre cerveau. La transmission de l'information cérébrale est alors facilitée et les symptômes améliorés.

Non. Le méthylphénidate, s’il est strictement prescrit et suivi médicalement, entraîne généralement un risque faible de dépendance et d’accoutumance, mais ce risque n’est pas totalement inexistant. Dans le contexte du traitement du TDAH, des études montrent que l’apparition de symptômes de sevrage lors de l’arrêt brutal du médicament est rare, contrairement à ce qu’on observe avec l’alcool ou certains calmants comme les benzodiazépines. Toutefois, la littérature scientifique et l’expérience clinique indiquent que certaines personnes, notamment celles ayant des antécédents de troubles psychiatriques ou addictifs, peuvent être exposées à un risque accru de mésusage ou d’accoutumance, en particulier avec les formulations à libération immédiate.

Méthylphénidate: certaines similitudes pharmacologiques avec les amphétamines

Le méthylphénidate fait l’objet d’une réglementation stricte en Belgique et dans la plupart des pays européens: il appartient à la liste des stupéfiants et ne peut être délivré que sur prescription médicale spéciale, pour une durée limitée. Cette classification vise à encadrer son usage et à limiter les risques d’abus. Certaines similitudes pharmacologiques avec les amphétamines ont alimenté l’idée que le méthylphénidate serait une «drogue». Toutefois, ses mécanismes d’action diffèrent: le méthylphénidate inhibe la récupération de la dopamine par les neurones, alors que les amphétamines stimulent également la production de dopamine de manière directe. Son usage médical, encadré et adapté au profil du patient, présente un rapport bénéfice-risque équilibré. La surveillance régulière du traitement reste cependant essentielle et permet d’ajuster la posologie ou le type de formulation (immédiate ou prolongée) lors de situations de vulnérabilité ou de mésusage signalé.

Utilisation du méthylphénidate chez des sujets non hyperactifs: un mauvais usage

Chez les patients TDAH non traités, le risque de développer une dépendance à l’alcool, aux drogues douces ou dures, est globalement plus élevé que dans la population générale. Le traitement par méthylphénidate, dans un cadre médicalement contrôlé, contribue à réduire ce risque, d’après différentes études épidémiologiques. En dehors de l’indication du TDAH, l’utilisation du méthylphénidate pour stimuler les fonctions intellectuelles chez des sujets non hyperactifs constitue un mauvais usage du médicament, exposant à un risque accru d’effets indésirables, de mésusage, et de dépendance. Ce type d’usage doit donc être évité.

On parle de plus en plus de TDAH. Il n'est dès lors pas étonnant que les approches disponibles soient innombrables. Certaines d'entre elles sont intéressantes et justifiées, d'autres plus douteuses, enfin certaines s'apparentent à une réelle escroquerie. Peu d'études sérieuses ont pu jusqu'à présent démontrer leur efficacité, ce qui ne veut pas dire qu'elles soient inutiles.

Les approches corporelles, y compris la kinésithérapie de relaxation, la sophrologie ou la kinésiologie, sont souvent prisées par les patients, mais le manque de données scientifiques convaincantes ne permet pas de les considérer au même titre que les médicaments ou les approches psychothérapeutiques cognitivo-comportementales. Il est néanmoins probable qu'au quotidien, elles apportent un certain soulagement à celui qui souffre de TADH.

L'abord psychoéducatif

L'encadrement du patient hyperactif est indispensable, a fortiori s'il prend un médicament. L'abord psychoéducatif est la première des approches psychothérapeutiques. La compréhension des symptômes, l'acceptation du diagnostic et la mise en évidence des comportements à éviter et de ceux à promouvoir permettent d'améliorer rapidement la situation. Le simple recadrage des journées des patients adultes, ménageant des plages de détente, est indispensable.

Les thérapies cognitivo-comportementales

Dans certains cas, des approches plus structurées sont nécessaires. Les approches cognitivo-comportementales sont les plus étudiées. Elles s'attacheront à développer des stratégies spécifiques dans certaines situations de perte d'estime de soi, d'anxiété ou de dépression. Depuis peu, particulièrement chez les adultes, se développent des approches basées sur le "coaching". Très à la mode aux Etats-Unis, ces techniques permettent d'aborder de manière pragmatique les difficultés que rencontrent les hyperactifs dans leur vie quotidienne. Les approches familiales peuvent s'avérer très utiles dans certaines situations familiales conflictuelles. Enfin, les approches psychanalytiques peuvent dans certaines situations débloquer certaines difficultés, à condition qu'elles soient considérées dans le cadre de l'abord multimodal exigé par le TDAH.

Si les stimulants ne sont pas efficaces, si des effets secondaires apparaissent ou s'ils sont contre-indiqués, d'autres médicaments peuvent être utiles.

On les considérera aussi si les maladies associées, comme l'angoisse et la dépression, prennent le pas sur le TDAH et doivent être traitées en priorité. Les antidépresseurs de l'ancienne génération (tricycliques) ont un intérêt en cas de dépression et sur certains symptômes d'hyperactivité motrice et d'impulsivité. Mais leurs nombreux effets secondaires limitent leur utilisation, surtout chez les enfants.

Par contre, les nouveaux antidépresseurs, comme les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) n'ont démontré aucune efficacité. Quelques données positives existent pour faire du bupropion (Zyban^®) et d'antihypertenseurs comme la clonidine (Catapressan^®) des traitements potentiellement intéressants, mais toujours en deuxième choix.

D'autres médicaments sont actuellement en cours d'évaluation mais non disponibles en Belgique.

Le TDAH peut également être pris en charge par un traitement à la dexamphétamine. Cette substance, moins étudiée que le méthylphénidate, réduirait aussi les symptômes d'hyperactivité.

La dexamphétamine possède un mécanisme d'action différent de celui du méthylphénidate. Il est dès lors possible que ces médicaments agissent différemment sur les patients.

La durée d'action de la dexamphétamine se situe entre celle des formes à longue et à courte durées d'action du méthylphénidate.

En Belgique, il n'existe aucune préparation commercialisée de cette substance, le médecin doit dès lors la faire préparer par le pharmacien (prescription magistrale).

Certains auteurs ont fait d'un mauvais équilibre alimentaire la cause du TDAH. C'est faux. Par contre, plusieurs spécialistes anglais ont jeté un pavé dans la mare quand ils ont démontré, dans une étude publiée dans le plus prestigieux journal de pédiatrie, que des suppléments en acides oméga-3 amélioraient les symptômes comportementaux et d'apprentissage dans le TDAH.

Cela semble particulièrement vrai si on privilégie un certain type d'acide oméga-3, l'acide eicosapentaénoïque (EPA), par rapport à un autre oméga-3, l'acide docosahexanéoïque (DHA). Notre alimentation semble trop riche en DHA. Des suppléments naturels en EPA, sous formes de comprimés ou d'huile de poisson, seraient dès lors conseillés. Cette approche doit encore faire l'objet de consensus internationaux. Elle a au moins l'avantage d'insister sur une indispensable alimentation équilibrée entre glucides, lipides et protéines.

Courte durée d'action

Le méthylphénidate, une fois ingéré, est rapidement assimilé par l'organisme puis, dégradé (détruit) par celui-ci. Sa durée d'action n'excède pas 3 à 4 heures. Il est souvent nécessaire de répéter les prises 3 à 4 fois par jour. Quand la dose n'agit plus, les symptômes peuvent réapparaître, c'est ce qu'on appelle le rebound effect. C'est la raison pour laquelle il faut suivre scrupuleusement le schéma de prise.

Une seule forme de méthylphénidate à courte durée d'action est disponible en Belgique. Elle est remboursée pour le traitement du TDAH sous certaines conditions.

Longue durée d'action

Les formes de méthylphénidate à longue durée d'action ont été développées pour les avantages qu'elles procurent. Elles ne nécessitent en effet qu'une seule prise quotidienne. Le méthylphénidate est libéré progressivement au cours de la journée et couvre ainsi une période de 8 à 12 heures. Il y a moins de fluctuations des concentrations dans le sang et dès lors moins d'effets rebound.

Pour les enfants, une forme à longue durée d'action offre l'avantage appréciable qu'il ne faut plus prendre de médicament le midi à l'école. On évite ainsi de les stigmatiser et on rassure les parents quant à un éventuel oubli de prise du médicament.

Trouver la dose optimale

Une autre caractéristique du méthylphénidate est sa biodisponibilité très variable selon le patient (entre 11 et 51%). Ce qui signifie que chez une personne, 11% du médicament ingéré seront actifs, chez une autre 51%, et chez une troisième un pourcentage entre ces deux extrêmes. Il est dès lors très important de déterminer, pour chaque patient, quelle est la dose optimale. En effet, si le patient a l'impression que le médicament n'agit pas (bien), il est important qu'il s'assure, avec son médecin, que les doses administrées ne sont pas trop faibles. Des mises au point seront souvent nécessaires en début de traitement. Une fois la dose adaptée, le patient sera amené à prendre le méthylphénidate pendant une longue période.

Durée du traitement

Aucun consensus n'existe sur la durée du traitement par méthylphénidate. Tout arrêt du traitement devra faire l'objet d'une discussion entre le patient, la famille et l'équipe thérapeutique.

Les médicaments sont indiqués dans le TDAH quand le patient a aussi beaucoup de difficultés à l'école, au travail, en famille... Le traitement médicamenteux s'inscrit généralement dans une approche globale (comprenant aussi un soutien, une psychothérapie...).

Les médicaments intervenant dans le traitement du TDAH soulagent les symptômes, ce qui facilite considérablement le fonctionnement dans la vie quotidienne. Ils ne peuvent toutefois pas guérir le TDAH.