Diagnose

Eenmaal in het ziekenhuis stelt de arts de patiënt van wie wordt vermoed dat hij acuut coronair syndroom (ACS) heeft, enkele vragen:

• Hoe lang duren de klachten (pijn > 20 minuten maakt een acuut myocardfinfarct waarschijnlijk)?
• Waar doet de pijn zich voor: achter het borstbeen of in de linkerarm (past bij acuut coronair syndroom)?
• Straalt de pijn uit, bijvoorbeeld naar de arm(en), schouder, hals of kaken (past bij acuut coronair syndroom)?
• Is er sprake van vegetatieve verschijnselen of verschijnselen die passen bij cardiogene shock (verminderde pompfunctie van het hart), zoals een bleek of grauw gezicht, koude huid, transpireren (past meer bij acuut myocardinfarct)?
• Heeft de patiënt een voorgeschiedenis van ischemische hart- en vaatziekten?
• Worden de klachten minder bij gebruik van sublinguale vaatverwijders of nitraten (past bij instabiele angina pectoris)?

Als de arst vermoedt dat het om acuut coronair syndroom gaat, kan hij een lichamelijk onderzoek uitvoeren. Het omvat:

• Observatie: acute benauwdheid (ademnood), hoesten, koude en klamme huid, beek of grauw zien, past bij acuut hartfalen en/of een AMI (het hart kan niet langer bloed pompen) of acuut coronair syndroom.
• De hartslag kan zowel trager als sneller zijn.
• Bloeddruk (systolische bloeddruk van < 90 tot 100 mm Hg past bij acuut myocardinfarct)
• Luisteren naar de werking van het hart
• Luisteren naar werking van de longen (crepitaties of fijn krakend geluid passend bij acuut hartfalen)

Aan de hand van dit onderzoek gaat de arts na of de pijn in de borst een andere oorzaak kan hebben, zoals een longembolie, een ontsteking van het hartvlies (pericarditis), een scheur in de wand van de aorta of acute spijsverteringsproblemen zoals een maagzweer.

De diagnose en het type acuut coronair syndroom  kunnen pas worden bevestigd met een elektrocardiogram (ECG) en een bloedonderzoek.

Een elektrocardiogram (ECG) kan de diagnose acuut coronair syndroom bevestigen en moet daarom zo snel mogelijk worden afgenomen. Het legt de elektrische activiteit van het hart in rust vast. Herinner u dat het hart een spier is, die via contractie (samentrekking) het bloed door het lichaam pompt. Het hart trekt samen door een klein elektrisch stroompje dat als een golf over de hartspier loopt. Deze elektrische activiteit van het hart kan worden gemeten via elektroden die op de huid bevestigd zijn. De signalen die elke elektrode ontvangt, worden op een monitor of op papier weergegeven in de vorm van curven. Omdat beschadigd hartweefsel elektrische impulsen niet op normale wijze kan geleiden, zal op het ECG te zien zijn dat een de patiënt een hartaanval heeft gehad.

STEMI vs. NSTEMI zijn twee termen die vaak opduiken in het kader van een acuut myocardinfarct (hartinfarct). De gegevens van het elektrocardiogram geven preciezere informatie over de aard van het hartinfarct.

Op een ECG is een acuut hartinfarct te herkennen aan een afwijking in het lijnstukje ST-segment genaamd. Dit lijnstukje verloopt tijdens een bepaald type hartinfarct hoger dan normaal.  Deze verhoging ontstaat als een deel van de hartspier geen zuurstof meer krijgt als gevolg van het hartinfarct.

Artsen maken een onderscheid tussen een hartinfarct met (STEMI, ST-Elevatie Myocard Infarct) en een hartinfarct zonder elevatie van dit segment ( Non-ST-Elevatie Myocard Infarct).

Bij STEMI is de kransslagader volledig afgesloten. Het hartspierweefsel dat door de afgesloten ader wordt verzorgd, zal afsterven.  

Bij Non-STEMI is de kransslagader gedeeltelijk afgesloten. Op het ECG zal geen ST-stijging te zien zijn.

Bij instabiele angor is het ECG normaal (of laat in elke geval niet toe om te besluiten dat het om een hartaanval gaat).

Laboratoriumonderzoek van het bloed kan zogenaamde hartmerkers blootleggen. Dat zijn eiwitten en enzymen die door beschadigde hartcellen worden vrijgelaten in het bloed. Deze ‘merkers’, zoals bijvoorbeeld troponine T of I (zeer gevoelig en specifiek voor myocardiale necrose, laten de arts toe om vast te stellen of de patiënt een hartaanval heeft gehad. In normale omstandigheden zijn ze niet in het bloed aanwezig. Het enzymgehalte stijgt evenmin bij een instabiele angor. Als er geen typische afwijkingen op het elektrocardiogram zijn en geen verhogingen bij de merkers in het bloed zijn, kan men besluiten dat het niet om een hartaanval gaat maar wel om instabiele angor.

Uiteraard kan niet op deze uitslagen worden gewacht om een behandeling te starten. Onder artsen is er consensus dat reperfusie gestart moet worden als er klinisch bewijs is van acuut coronair syndroom en/of als het elektrocardiogram ischemie aantoont. Hoe eerder de behandeling wordt opgestart, hoe kleiner de kans op blijvende schade aan het hart.

Bij een coronair CT-onderzoek (computertomografie) krijgt de arts aan de hand van contrastvloeistof en röntgenstralen een beeld van de kransslagaders, de omgevende structuren, de hartkleppen en de hartspier. CT-angiografie verloopt sneller en is minder belastend dan een klassieke coronarografie, omdat er geen katheter wordt ingebracht.

Maar zelfs met de meest geavanceerde apparatuur kan men nog steeds niet het hele coronaire vaatbed visualiseren. Bij een klassieke coronarografie is er een correcte diagnose tot in de kleinere vaten. Daarnaast kan men bij de klassieke vorm niet alleen diagnosticeren maar ook behandelen, wat bij een CT-onderzoek niet mogelijk is.

Een echografie om de hartfunctie te onderzoeken

Met een echografie kunnen eventuele anomalieën in de samentrekking van de hartwanden en andere mechanische complicaties worden vastgesteld: problemen met de hartkleppen, een bloedprop, scheur in de wand …. Belangrijker is echter dat met een echografie de hartfunctie kan worden geëvalueerd, met andere woorden de mogelijkheid van het hart om bloed naar de longen en de rest van het lichaam te pompen. Dit laatste is van cruciaal belang bij de diagnose. Met een echografie kunnen ook andere aandoenigen worden uitgesloten die tot pijn in de borst kunnen leiden. Deze techniek is bovendien snel, wijd verspreid, gemakkelijk uit te voeren en niet invasief (er moet geen snee worden gemaakt in de huid). Een echografie van het hart is dus altijd aangewezen wanneer acuut coronair syndroom wordt vermoed.

Een echografie van het hart is een snelle en niet-invasieve methode om de hartfunctie te evalueren.

Een coronarografie laat toe een beeld te krijgen van een vernauwing of een eventuele blokkade in de kransslagaders. Onder plaatselijke verdoving wordt een katheter (dun en lang buisje) ingebracht in een ader van de lies, de dijslagader of steeds vaker in een ader van de pols of elleboog. Deze katheter wordt tot bij het netwerk van kransslagaders geduwd. Een contrastvloeistof wordt via het buisje in de coronaire slagader gespoten en een camera filmt het traject van het product om eventuele vernauwingen op te sporen.

Tijdens deze hartkatheterisatie zal men beslissen wat de beste behandeling is voor de getroffen kransslagader(s). Is een PCI aangewezen, dan gebeurt dit meestal aansluitend op de coronarografie.

Bij een STEMI wordt al snel een coronarografie uitgevoerd, soms nog voor het resultaat van het enzymgehalte gekend is (en zeker als de situatie verslechtert). Bij een Non-STEMI is een coronarografie niet dringend (< 72 uur), behalve bij patiënten met verhoogd risico (om dat de pijn aanhoudt bij behandeling en het hart niet opnieuw goed pompt, als hartritmestoornissen de situatie verergeren). Bij hen moet de coronarografie binnen de twee uur worden uitgevoerd.