Behandelingen

De recente vooruitgang in het onderzoek heeft een nieuwe vorm van behandelen opgeleverd, de zogenaamde doelgerichte therapie. Dat zijn geneesmiddelen die zich gericht binden aan kankercellen om hun verdere groei te blokkeren en zo de evolutie van de tumor af te remmen. Voor plaveiselcelcarcinomen wordt het geneesmiddel cetuximab gebruikt. Door zich aan de kankercellen te binden, krijgen de cellen geen EGF meer, een chemische stof die de groei van de cellen stimuleert. De behandeling met cetuximab wordt gecombineerd met radiotherapie of chemotherapie om de evolutie van gevorderde plaveiselcelcarcinomen af te remmen. Het is een nog relatief recente techniek, maar uit de eerste tests blijkt dat deze doelgerichte therapie in combinatie met andere behandelingen, een positief effect heeft en de ziekte vertragen.

Als de plaveiselcelcarcinomen in een vroeg stadium worden ontdekt en meteen worden behandeld (zeker in het geval van precancereuze letsels), zijn ze te genezen en is de kans op recidieven klein. Maar als ze niet worden behandeld, kunnen ze in de onderliggende huidweefsels dringen en zelfs uitzaaien. In dat geval verspreiden ze zich via het bloedvaten- of lymfenstelsel naar andere organen, waar zich dan ook kankercellen zullen ontwikkelen. Dat kan levensbedreigend zijn. Er bestaan diverse doeltreffende behandelingen voor het plaveiselcelcarcinoom. De keuze van de behandeling hangt van heel wat parameters af:

• het type tumor
• de afmetingen van de tumor
• de plaats
• de algemene gezondheidstoestand van de patiënt
• al dan niet uitzaaiing naar andere organen

De meeste behandelingen worden rechtstreeks in de praktijk van de arts of in het ziekenhuis toegediend, soms onder plaatselijke verdoving. Een ziekenhuisopname (van verschillende dagen) is dus zelden nodig.

Chemotherapie is een behandeling met kankergeneesmiddelen die hun werking in het hele lichaam uitoefenen. Met chemotherapie is het mogelijk om kankercellen waar ook in het lichaam te bereiken. Chemotherapie wordt maar zelden toegepast bij kanker van het hoofd- en halsslijmvlies. Het is een laatste reddingsmiddel, als chirurgie en radiotherapie gefaald hebben of als de tumor te ver gevorderd is voor andere behandelingen. Het kan dan als neo-adjuvante behandeling worden toepast bij chirurgie, om een zeer grote tumor te verkleinen en de ingreep te vergemakkelijken. Meestal wordt chemotherapie gecombineerd met radiotherapie, omdat het de werkzaamheid daarvan vergroot.

Systemische chemotherapie maakt - in tegenstelling tot lokale chemotherapie - gebruik van kankerbestrijdende (cytotoxische) geneesmiddelen die in het hele lichaam werken. Op die manier kunnen de kankercellen worden bereikt ongeacht waar ze zich bevinden. Maar vanwege de drastische aard en de vele bijwerkingen die ze veroorzaakt, wordt deze therapie zelden toegepast bij plaveiselcelcarcinomen. Ze wordt enkel als laatste hulpmiddel gebruikt, als chirurgie en/of radiotherapie niets opleveren of als de tumor al in een te ver gevorderd stadium is voor de andere therapieën. Soms wordt ze gebruikt als ondersteunende behandeling bij een operatie om een heel grote tumor te verkleinen en de operatie te vergemakkelijken.

Radiotherapie wordt normaal alleen gebruikt als er een contra-indicatie bestaat voor de operatieve verwijdering van het carcinoom. Radiotherapie kan ook worden gebruikt als ondersteunende behandeling bij de operatie, als er een verhoogd risico is op recidieven of uitzaaiingen van de tumor. Tijdens de sessie wordt een veiligheidsmarge van enkele millimeters rond het kwaadaardige letsel afgelijnd. De ioniserende stralingen die worden gebruikt bij radiotherapie vernielen de kankercellen, maar sparen de gezonde cellen. Die verdragen ze dan ook goed. Een kuur van radiotherapie wordt over verschillende sessies gespreid.

Radiotherapie kan tijdelijke esthetische ongemakken geven (brandwondjes, verkleuring), maar ook onomkeerbare schade veroorzaken als gevolg van de bestraling (atrofie, huidsclerose, permanente verkleuring). Een strikte medische follow-up is hier dan ook nodig.

Bij radiotherapie wordt gebruikgemaakt van hoogenergetische stralen die de kankercellen vernietigen maar de gezonde cellen sparen, aangezien die laatste de bestraling beter verdragen. Bij kanker van het hoofd- en halsslijmvlies kan radiotherapie alleen worden gebruikt of in combinatie met chirurgie en/of gerichte behandelingen. 

Radiotherapie kan worden toegepast als adjuvante behandeling (na de chirurgische ingreep), voor tumoren met een hoog risico op recidief of uitzaaiing, of als neo-adjuvante behandeling bij grote of moeilijk bereikbare tumoren, om de omvang daarvan te verkleinen voor ze chirurgisch worden verwijderd.

Een radiotherapiebehandeling bestaat uit meerdere sessies. Op korte termijn kan de behandeling onaangename bijwerkingen veroorzaken:

• uitdroging van het slijmvlies
• kleine brandwondjes in en rond het bestraalde slijmvlies
• minder speekselproductie
• kortstondig verlies van smaak- en reukzin
• problemen bij het drinken en eten

Op lange termijn kan radiotherapie ook een droge mond, tandproblemen en aseptische necrose van de kaak veroorzaken. Een dergelijke behandeling vereist dus een aandachtige medische follow-up.

Wat zijn gerichte behandelingen?

Recente ontwikkelingen in de research hebben geleid tot een nieuwe vorm van behandeling: de gerichte behandelingen. Dat zijn kankergeneesmiddelen die zich binden aan kankercellen en zo de ontwikkeling ervan belemmeren, waardoor de tumor minder snel toeneemt. Bij een spinocellulair carcinoom van het hoofd en de hals wordt daarvoor vooral cetuximab gebruikt.

Dat geneesmiddel bindt zich op bepaalde specifieke receptoren op het oppervlak van kankercellen en voorkomt zo dat die binden met een in het bloed circulerend eiwit dat EGF (Epithelial Growth Factor of epitheliale groeifactor) wordt genoemd. Dat eiwit veroorzaakt de groei van die kankercellen¹.

Gerichte behandelingen: in welke gevallen?

Bij patiënten met een lokaal gevorderde tumor van het hoofd of de hals wordt cetuximab gebruikt in combinatie met radiotherapie. De behandeling met cetuximab wordt een week voor de radiotherapie gestart en wordt wekelijks toegediend tot op het eind van de radiotherapiekuur.

Bij patiënten met een hoofd- of halskanker die recidiveert of uitgezaaid is, wordt cetuximab gebruikt in combinatie met een systemische chemotherapie op basis van platinazouten, gevolgd door een onderhoudsbehandeling met cetuximab om de voortgang van de ziekte af te remmen.

Bemoedigende resultaten

Hoewel het om vrij recente behandelingen gaat, is uit klinische studies gebleken dat gerichte behandelingen in combinatie met radiotherapie of chemotherapie gunstige effecten hebben op de afremming van de kanker en op de overleving. In een Amerikaanse studie uit 2006 kregen 424 patiënten met hoofd- of halskanker ofwel alleen radiotherapie, ofwel radiotherapie in combinatie met wekelijkse injecties met cetuximab. Uit de resultaten van de studie bleek dat toevoeging van cetuximab aan radiotherapie het risico op overlijden met 26% verlaagt en het risico op tumorprogressie met 32%, terwijl de mediane overleving van de patiënten bijna verdubbelde (van 29 maanden met alleen radiotherapie naar 49 maanden)².

Operatieve verwijdering

De meest voorkomende behandeling van plaveiselcelcarcinomen is het operatief verwijderen van de tumor. De techniek wordt ook vaak gebruikt voor de behandeling van precancereuze letsels die te groot zijn of te diep zitten om met cryotherapie te worden behandeld. De tumor wordt op de traditionele methode weggesneden met het scalpel. De chirurg neemt de volledige zichtbare tumor weg, plus een deel van het omliggende gezonde huidweefsel als ‘veiligheidsmarge’. Dat bijkomende weefsel wordt ook onderzocht om te zien of alle kankercellen wel degelijk zijn weggenomen.

Curettage en elektrocoagulatie

Voor kleine en duidelijk afgelijnde tumoren in goed bereikbare zones (handen en voeten, romp enz.) kan de arts kiezen voor curettage. Met een curette (een scherp instrument in de vorm van een lepel) bakent de arts de tumorzone eerst af en schraapt hij vervolgens de kwaadaardige weefsellagen weg. Na de curettage kan de arts eventueel nog elektrocoagulatie doen. De overblijvende kwaadaardige cellen worden daarbij verschroeid met een elektrisch verhitte naald waardoor elektrische stroom loopt die de bloeding stopt. Het nadeel  van deze methode is dat de kankercellen vernietigd worden en niet meer onderzocht kunnen worden in het lab. De techniek wordt minder gebruikt voor te invasieve plaveiselcelcarcinomen of voor gevoeligere zones waar zo min mogelijk weefsel moet worden weggenomen (lippen, oren, oogleden, geslachtsorganen enz.).

Micrografische chirurgie volgens Mohs

In huidzones waar ook het esthetische aspect van het resultaat belangrijk is - de neus, de oren, de lippen, de oogcontouren, de hals, de handen en voeten - kiest men soms eerder voor de micrografische chirurgie of Mohs-chirurgie. Met een scalpel snijdt de chirurg rond de zichtbare tumor een veiligheidsmarge weg, niet in één keer maar laagje per laagje. Elke laag weggenomen weefsel wordt meteen ter plekke onder de microscoop onderzocht. Als er aan de randen of dieper in het weefsel nog tumorcellen aanwezig zijn, wordt het volgende laagje weggenomen. Dat proces wordt telkens herhaald tot er in het plakje weefsel geen enkele kankercel meer gevonden wordt en de tumor dus volledig weg is. Met deze techniek kan de hoeveelheid weggenomen huid en weefsel beperkt worden en is de volledige verwijdering van de tumor toch gewaarborgd.

Reconstructie van de geopereerde zone

Chirurgische ingrepen waarbij tumoren worden weggenomen, leiden onvermijdelijk tot het verlies van weefsel (huid, vet, spierweefsel enz.). Na de operatie kan men de wonde op een natuurlijke manier laten genezen of ze hechten. Maar als er veel weefsel is weggenomen, is er vaak een reconstructie van de geopereerde zone nodig. Dat is vooral het geval als de tumor zich in het gezicht of op een andere heel zichtbare lichaamszone bevindt. Via huidtransplantaties compenseert de chirurg het weefselverlies en reconstrueert hij de beschadigde zone. De littekens worden kleiner gemaakt en vervagen met de tijd.

Als kanker van het hoofd- en halsslijmvlies vroeg ontdekt wordt en onmiddellijk wordt behandeld, dan kan dit worden genezen. De behandelingen die het vaakst worden gebruikt, alleen of in combinatie, zijn chirurgie, radiotherapie en kankergeneesmiddelen (chemotherapie en gerichte behandelingen).

De keuze voor één of meerdere van die behandelingen, hangt af van meerdere factoren:

• het soort tumor
• de omvang en lokale uitbreiding van de tumor
• de plaats van de tumor
• de algemene gezondheidstoestand van de patiënt
• het feit of de tumor zich al dan niet naar andere organen verspreid heeft

Kanker van het hoofd- en halsslijmvlies is te genezen. Als de kanker echter niet tijdig wordt behandeld, kan hij zich naar de diepere weefsels uitbreiden en uitzaaiingen veroorzaken. Dat betekent dat hij via de bloed- of lymfebaan andere organen bereikt. In dat geval kan de kanker levensbedreigend zijn.

Cryotherapie

Net zoals wratten worden kleine precancereuze letsels (minder dan 2 cm doorsnee) behandeld met cryotherapie (of cryochirurgie). Met een speciale spuitbuis of een sonde wordt op de aangetaste huidzone vloeibaar stikstof aangebracht dat de huid fel afkoelt en de kankercellen bevriest - en dus vernietigt. De ingreep moet wel regelmatig worden herhaald.
Na de ingreep wordt de behandelde huidzone rood en vormen er zich blaren. Nadien komt er een korst op die na enkele weken loskomt. Deze techniek is goedkoop en geeft over het algemeen al na korte tijd goede en mooie resultaten voor kleine, oppervlakkige letsels. Ze is af te raden voor invasieve tumoren omdat cryotherapie slechts oppervlakkig werkt en dus mogelijk niet diep genoeg gaat en omdat het - dan grotere - litteken een recidief kan verbergen.

Fotodynamische therapie

Fotodynamische therapie maakt gebruik van licht om de kankercellen te vernietigen. Op de letsels wordt een fotosensibiliserend product (dat lichtgevoeliger maakt) aangebracht. De behandelde huidzones worden daarna belicht met rood licht van een bepaalde golflengte. Het licht activeert het fotosensibiliserende product, wat in de cellen een chemische reactie ontketent die deze cellen vernietigt. Omdat de kankercellen meer opnemen van het product dan de gezonde cellen, kan het letsel met deze techniek worden behandeld zonder daarbij de gezonde huid te beschadigen. Fotodynamische therapie laat zo goed als geen littekens na, maar kan wel een tijdelijke verkleuring van de behandelde huidzone veroorzaken. Deze techniek is aangewezen voor de behandeling van precancereuze letsels.

Lokale chemotherapie

Bij de behandeling met lokale (of topische) chemotherapie wordt een kankerbestrijdend  medicijn in de vorm van een crème of zalf rechtstreeks op de te behandelen huidzone aangebracht. De behandeling moet gedurende enkele weken, één tot twee keer per dag worden herhaald. Het medicijn dringt in de huid en vernietigt de tumorcellen die zich in de buurt bevinden. Dankzij deze lokale aanwending ondervindt de patiënt niet de onaangename bijwerking van de systemische chemotherapie (over het hele lichaam). De behandeling bereikt echter niet de kankercellen die dieper in de huid kunnen zitten. Ook metastasen of uitzaaiingen (de kankercellen die zich verspreid hebben naar andere delen van het lichaam) kunnen er niet mee worden behandeld. Daarom wordt deze lokale behandeling doorgaans alleen gebruikt voor de behandeling van precancereuze letsels of als ondersteunende behandeling bij een operatie. Het meest gebruikte geneesmiddel is 5U-fluorouracile.

Behandeling met imiquimod

Imiquimod behoort tot de groep van medicijnen met een zogenaamde immunomodulerende werking. De stof stimuleert de afweermechanismen van het lichaam die bepaalde types van huidaandoeningen aanvallen. De crème kan worden gebruikt voor de behandeling van actinische keratose als cryotherapie minder goed werkt of minder goed verdragen wordt omdat de letsels te groot of te talrijk zijn. Het wordt ook gebruikt als andere topische (lokale) behandelingen worden afgeraden.
 

Chirurgische verwijdering van de tumor

Kanker van het hoofd- en halsslijmvlies kan worden behandeld met een klassieke chirurgische ingreep: de tumor wordt met een scalpel verwijderd. Als de tumor zich in een zone bevindt die moeilijk toegankelijk is (bijvoorbeeld in de sinussen), kan de chirurgische behandeling endoscopisch gebeuren, met behulp van een optisch buisje dat voorzien is van chirurgische instrumenten. Het volledige zichtbare deel van de tumor wordt verwijderd, evenals een omliggende zone van gezond weefsel, die als 'veiligheidsmarge' fungeert en die geanalyseerd wordt om na te gaan of alle kankercellen wel degelijk verwijderd zijn.

Mohs micrografische chirurgie

Bij micrografische chirurgie verwijdert de chirurg de zichtbare tumor niet in zijn geheel, maar in opeenvolgende dunne laagjes. Elk verwijderd weefsellaagje wordt ter plaatse onmiddellijk microscopisch onderzocht. Als er nog kankercellen aanwezig zijn aan de rand of in de diepte, wordt de procedure herhaald tot het verwijderde laagje geen enkele kankercel meer bevat en de tumor volledig verwijderd is. Die techniek beperkt de hoeveelheid weefsel die wordt weggehaald, terwijl de tumor toch volledig verwijderd wordt. 

Aanvullende behandeling: chirurgische reconstructie

De chirurgische ingrepen om de tumor te verwijderen, veroorzaken onvermijdelijk verlies van weefsel (huid, vet, spierweefsel enz.), het zogenaamde 'substantieverlies'. Na de ingreep kan men de wond op natuurlijke wijze laten genezen of ze sluiten met hechtingen of een huidtransplantaat. Hoewel chirurgen er alles aan doen om zo veel mogelijk weefsel te sparen, is een chirurgische reconstructie van de geopereerde zone soms noodzakelijk. Dat is bijvoorbeeld vaak het geval bij een ingreep op de keelholte of het strottenhoofd.