Traitements

Les récents progrès de la recherche ont apporté une nouvelle forme de traitement, appelée thérapie ciblée. Il s’agit de médicaments capables de se fixer de manière ciblée aux cellules cancéreuses pour empêcher leur développement, et ainsi freiner l’évolution de la tumeur. Dans le cas du carcinome épidermoïde cutané, le médicament utilisé est le cetuximab. Ce médicament a la propriété de se fixer aux cellules cancéreuses pour les empêcher de recevoir l’EGF, une substance chimique responsable de leur croissance. Le traitement au cetuximab est associé à la radiothérapie ou à la chimiothérapie pour freiner la progression des carcinomes épidermoïdes cutanés de stade avancé. Bien qu’il s’agisse d’une technique relativement récente, les premiers essais ont montré que ces thérapies ciblées, combinées aux autres traitements, ont des effets positifs sur le ralentissement de la maladie.

Lorsqu’ils sont détectés précocement et immédiatement traités, les carcinomes épidermoïdes cutanés (et à plus forte raison les lésions précancéreuses) peuvent être guéris avec peu de risques de récidive. Mais s’ils ne sont pas traités, ils risquent de s’étendre en profondeur dans les tissus cutanés et même de métastaser: c’est-à-dire, par voie sanguine ou lymphatique, atteindre d’autres organes dans lesquels les cellules cancéreuses vont aussi se développer. Il existe alors un risque vital. Plusieurs traitements efficaces existent contre le carcinome épidermoïde cutané. Le choix de ce traitement dépend de très nombreux paramètres:

• le type de tumeur,
• la taille de la tumeur,
• la localisation,
• l’état général de santé du patient,
• l’existence ou pas d’une extension à d’autres organes.

La plupart des traitements sont administrés directement au cabinet du médecin ou à l’hôpital, parfois sous anesthésie locale. Une hospitalisation de plusieurs jours est donc rarement nécessaire.

La chimiothérapie est un traitement qui utilise des médicaments anticancéreux qui agissent dans tout le corps. La chimiothérapie permet d’atteindre les cellules cancéreuses, quelle que soit leur localisation. La chimiothérapie n’est que rarement utilisée dans le cas d’un cancer des muqueuses de la tête et du cou. C’est une solution de dernier recours, quand la chirurgie et la radiothérapie ont échoué ou que la tumeur a atteint un stade trop avancé pour les autres thérapies. Elle peut alors être utilisée comme traitement néo-adjuvant à la chirurgie, pour réduire une tumeur très volumineuse et faciliter l’opération. Le plus souvent, elle est associée à la radiothérapie, dont elle renforce l’efficacité.

La chimiothérapie systémique (en opposition à la chimiothérapie locale) utilise des médicaments anticancéreux (cytotoxiques) qui agissent dans tous le corps. On peut ainsi atteindre les cellules cancéreuses, quelle que soit leur localisation. En raison de son caractère radical et des nombreux effets secondaires qu’elle provoque, la chimiothérapie n’est que rarement utilisée dans le cas d’un carcinome épidermoïde cutané. C’est une solution de dernier recours, quand la chirurgie et la radiothérapie ont échoué ou que la tumeur a atteint un stade trop avancé pour les autres thérapies. Elle est parfois aussi utilisée comme traitement adjuvant à la chirurgie, pour réduire une tumeur très volumineuse et faciliter l’opération.

La radiothérapie est généralement réservée aux personnes pour lesquelles une résection chirurgicale est contre-indiquée. La radiothérapie peut aussi être utilisée comme traitement adjuvant à la chirurgie, pour les tumeurs qui présentent un risque élevé de récidive ou de métastase. Lors de la séance, on délimite une marge de sécurité de plusieurs millimètres autour de la lésion cancéreuse. Les rayonnements ionisants utilisés en radiothérapie ont la particularité de détruire les cellules cancéreuses tout en ménageant les cellules saines, qui les supportent mieux. Une cure de radiothérapie s’étend sur plusieurs séances.

La radiothérapie peut entraîner des désagréments esthétiques à court terme (brûlures, décolorations) ou des problèmes irréversibles liés à l’irradiation (atrophie, sclérose cutanée, décoloration permanente) et requiert un suivi médical attentif.

La radiothérapie utilise des rayonnements à très haute énergie qui ont la particularité de détruire les cellules cancéreuses tout en ménageant les cellules saines, qui les supportent mieux. Dans le cas du cancer des muqueuses de la tête et du cou, la radiothérapie peut être utilisée seule ou en association avec la chirurgie et/ou les traitements ciblés. 

La radiothérapie peut s’utiliser en traitement adjuvant (après la chirurgie), pour les tumeurs qui présentent un risque élevé de récidive ou de métastase, ou en traitement néo adjuvant pour les grosses tumeurs ou les tumeurs difficiles d’accès, afin de réduire leur taille avant chirurgie.

Une cure de radiothérapie s’étend sur plusieurs séances. Le traitement peut entraîner des désagréments à court terme:

• dessèchement des muqueuses,
• petites brûlures dans et autour de la muqueuse irradiée, 
• baisse de la production de salive,
• perte momentanée du goût et de l’odorat,
• difficultés pour boire et manger.

À long terme, la radiothérapie peut aussi provoquer une sécheresse buccale, des problèmes dentaires et une nécrose de la mâchoire. Ce traitement requiert donc un suivi médical attentif. 

Qu’est-ce qu’une thérapie ciblée?

Les récents progrès de la recherche ont apporté une nouvelle forme de traitement, appelée thérapie ciblée. Il s’agit de médicaments anticancéreux capables de se fixer de manière ciblée aux cellules cancéreuses pour empêcher leur développement, et ainsi freiner l’évolution de la tumeur. Dans le cas du carcinome épidermoïde responsable des cancers de la tête et du cou, le principal médicament utilisé est le cetuximab.

Ce médicament a la propriété de se fixer sur certains récepteurs spécifiques situés à la surface des cellules cancéreuses pour les empêcher de se lier à une protéine circulant dans le sang appelée l’EGF (Epithelial Growth Factor ou facteur de croissance épithéliale), une protéine responsable de la croissance de ces cellules cancéreuses¹.

Thérapie ciblée: dans quels cas?

Chez les patients atteints d’une tumeur localement avancée de la tête et du cou, le cetuximab est utilisé en association avec la radiothérapie. Le traitement par le cetuximab débute une semaine avant la radiothérapie et se poursuit de façon hebdomadaire jusqu’à la fin de la cure de radiothérapie.

Chez les patients atteints d’un cancer de la tête et du cou récidivant ou métastatique, le cetuximab est utilisé en association avec une chimiothérapie systémique à base de sels de platine et est suivi d’un traitement d’entretien par le cetuximab, pour freiner la progression de la maladie.

Des résultats encourageants

Bien qu’il s’agisse d’un traitement relativement récent, les études cliniques ont montré que ces thérapies ciblées, combinées à une cure de radiothérapie ou de chimiothérapie, ont des effets positifs sur le ralentissement du cancer et sur le pronostic de survie. Dans une étude américaine de 2006, 424 patients présentant un cancer de la tête et du cou ont reçu soit une radiothérapie seule soit une radiothérapie associée à des injections hebdomadaires de cetuximab. Les résultats de cette étude ont montré qu’associé à la radiothérapie, le cetuximab réduit de 26% le risque de décès et de 32% le risque de progression de la tumeur, avec un temps de survie médiane des patients presque doublé (49 mois contre 29 mois pour la radiothérapie simple)².

Résection chirurgicale

La résection chirurgicale est le traitement le plus courant des carcinomes épidermoïdes cutanés. Elle est aussi souvent utilisée pour le traitement des lésions précancéreuses qui sont trop grosses ou trop profondes pour être traitées par cryothérapie. La tumeur sera alors extraite via une résection chirurgicale classique au bistouri. L’intégralité de la tumeur visible est enlevée, ainsi qu’une zone environnante de peau saine, qui fait office de «marge de sécurité» et permettra de vérifier après analyse que toutes les cellules cancéreuses ont bien été enlevées.

Curetage et électrocoagulation

Pour les tumeurs de petite taille et localisées sur des zones plus accessibles (extrémités du corps, tronc…), le médecin pourra choisir de procéder à un curetage: à l’aide d’une curette, (instrument coupant en forme de cuillère), le médecin délimite la zone tumorale et racle ensuite les couches de tissus cancéreux. Après le curetage, le médecin peut pratiquer une électrocoagulation: les cellules cancéreuses résiduelles sont brûlées grâce à une aiguille qui envoie une impulsion électrique localisée, ce qui arrête le saignement. L’inconvénient de cette méthode est que les cellules cancéreuses sont détruites et ne peuvent donc pas faire l’objet d’une analyse. Cette technique est moins utilisée pour les carcinomes épidermoïdes cutanés trop invasifs, ou pour les zones plus délicates et où il sera essentiel de retirer le moins de tissu possible (lèvres, oreilles, paupières, organes génitaux…).

Chirurgie micrographique de Mohs

Dans les zones où le résultat esthétique est important, comme le nez, les oreilles, les lèvres, le contour des yeux, le cou, les mains ou les pieds, on préférera parfois employer la chirurgie micrographique, ou chirurgie de Mohs. À l’aide d’un bistouri le chirurgien enlève autour de la tumeur visible une marge de sécurité non pas en une fois mais par minces couches successives. Chaque couche de tissu prélevée est alors immédiatement examinée sur place au microscope. S’il reste des cellules cancéreuses sur les bords ou en profondeur, la procédure est répétée, jusqu’à ce que la couche de tissu enlevée ne contienne plus aucune cellule cancéreuse et que la tumeur soit complètement éliminée. Cette technique permet de réduire la quantité de peau et de tissus enlevés tout en garantissant l’élimination de la tumeur.

Reconstruction de la zone opérée

Les opérations chirurgicales qui visent à extraire des tumeurs entraînent inévitablement des pertes de tissu (peau, graisse, tissu musculaire…) appelées «pertes de substance». Après l’opération, on peut  laisser la plaie cicatriser naturellement ou la refermer à l’aide de points de suture. Mais si beaucoup de substance a été enlevée, il est souvent nécessaire de procéder à une reconstruction de la zone opérée, surtout quand la tumeur a touché le visage ou une autre zone du corps très visible. Grâce à des greffes de peau et au travail du chirurgien, on comble la perte de substance et on reconstruit la zone endommagée. Les cicatrices sont réduites, et elles s’estompent avec le temps.

Lorsqu’ils sont détectés précocement et immédiatement traités, les cancers des muqueuses de la tête et du cou peuvent être guéris. Les traitements les plus utilisés, seuls ou en combinaison, sont la chirurgie, la radiothérapie et les médicaments anticancéreux (chimiothérapie et thérapie ciblées).

Le choix du ou des traitements proposés dépend de plusieurs paramètres:

• le type de tumeur,
• la taille de la tumeur et son extension locale,
• sa localisation,
• l’état de santé général du patient,
• l’existence ou pas d’une extension de la tumeur à d’autres organes.

Les cancers des muqueuses de la tête et du cou sont des maladies curables. Cependant, s’ils ne sont pas traités à temps, ils risquent de s’étendre en profondeur dans les tissus et même de provoquer des métastases, c’est-à-dire d’atteindre d’autres organes par voie sanguine ou lymphatique. Il existe alors un risque vital.

Cryothérapie

Comme pour les verrues, la cryothérapie (ou cryochirurgie) est utilisée pour traiter les lésions précancéreuses de petite taille (moins de 2 cm de diamètre). Grâce à un pulvérisateur ou à une sonde, on applique sur la zone de tissu cancéreux de l’azote liquide qui va dégager un froid intense et congeler les cellules cancéreuses, ce qui les détruit. L’opération doit parfois être répétée.

Après l’intervention, la peau traitée rougit et cloque, puis forme une croûte qui tombe au bout de quelques semaines. Cette méthode est peu coûteuse et donne généralement un bon résultat, rapide et esthétique, pour les petites lésions superficielles. Cependant, elle est contre-indiquée pour les tumeurs invasives car le traitement en profondeur n’est pas garanti et que la cicatrice, alors plus étendue, risque de masquer une récidive.

Thérapie photodynamique

La thérapie photodynamique utilise la lumière pour détruire les cellules cancéreuses. Un produit photosensibilisant (qui rend plus sensible à la lumière) est appliqué sur les lésions. Ensuite, les zones de peau traitées sont exposées à une lumière rouge. La lumière active le produit photosensibilisant, ce qui déclenche une réaction chimique à l’intérieur des cellules et les détruit. Comme les cellules cancéreuses absorbent ce produit en plus grande quantité que les cellules saines, cette technique permet de traiter la lésion sans abîmer la peau saine. La thérapie photodynamique ne laisse presque pas de cicatrices, mais peut provoquer une décoloration temporaire de la peau traitée. Cette technique est indiquée pour le traitement des lésions précancéreuses.

Chimiothérapie locale

Lors du traitement par chimiothérapie locale (ou topique), un médicament anti-cancer sous forme de crème ou de pommade est appliqué directement sur la zone de peau à traiter. L’application est renouvelée une à deux fois par jour, pendant plusieurs semaines. Lorsqu’il pénètre dans la peau, le médicament détruit les cellules tumorales qui se trouvent à proximité. Grâce à l’application locale, le patient évite les effets secondaires désagréables causés par une chimiothérapie systémique (sur tout le corps). Cependant, ce traitement n’atteint pas les cellules cancéreuses qui peuvent se trouver en profondeur, et il ne traite pas non plus les métastases (les cellules cancéreuses qui se développent ailleurs dans le corps). Pour cette raison, le traitement local n'est généralement utilisé que pour le traitement de lésions précancéreuses, ou en tant que traitement adjuvant à la chirurgie. Le médicament le plus souvent utilisé est le 5U fluouracile.

Traitement à l’imiquimod

La crème imiquimod appartient à un groupe de médicaments appelés modificateurs de la réponse immunitaire. Elle agit en stimulant les défenses du corps qui combattent certains types d'affections de la peau. Cette crème peut être employée dans le traitement de la kératose actinique lorsque la taille ou le nombre de lésions limite l’efficacité et/ou la tolérance de la cryothérapie, ainsi qu’en cas de contre-indication des autres traitements topiques.

Résection chirurgicale de la tumeur

Un cancer des muqueuses de la tête et du cou peut être traité par une opération chirurgicale classique: la tumeur est extraite au bistouri. Si la tumeur est située dans une zone difficile d’accès (par exemple les sinus), la chirurgie pourra se faire par endoscopie, à l’aide d’un tube optique muni d’instruments chirurgicaux. L’intégralité de la tumeur visible est enlevée, ainsi qu’une zone environnante de tissu sain, qui fait office de «marge de sécurité» et permet de vérifier après analyse que toutes les cellules cancéreuses ont bien été enlevées.

Chirurgie micrographique de Mohs

Dans le cas d’une chirurgie micrographique, le chirurgien enlève la tumeur visible non pas en une fois mais par minces couches successives. Chaque couche de tissu prélevée est immédiatement examinée sur place au microscope. S’il reste des cellules cancéreuses sur les bords ou en profondeur, la procédure est répétée, jusqu’à ce que la couche de tissu enlevée ne contienne plus aucune cellule cancéreuse et que la tumeur soit complètement éliminée. Cette technique permet de réduire la quantité de tissus enlevés, tout en garantissant l’élimination de la tumeur.

Prise en charge complémentaire: reconstruction chirurgicale

Les opérations chirurgicales qui visent à extraire des tumeurs entraînent inévitablement des pertes de tissu (peau, graisse, tissu musculaire…) appelées «pertes de substance». Après l’opération, on peut  laisser la plaie cicatriser naturellement ou la refermer à l’aide de points de suture ou de greffe cutanée. Malgré les efforts des médecins pour conserver un maximum de tissus, il est parfois nécessaire de procéder à une reconstruction chirurgicale de la zone opérée. C’est par exemple souvent le cas lors d’une chirurgie du pharynx ou du larynx.