Traitement

Un traitement sur mesure

Depuis l'apparition des premiers antiépileptiques au début du XXe siècle, la pharmacopée s'est considérablement enrichie et l'on dispose aujourd'hui de nombreuses molécules qui permettent un traitement "taillé sur mesure" pour la plupart des patients.

Cependant, le choix d'un antiépileptique est un processus de décision complexe. Il dépend bien entendu du type d'épilepsie du patient, de son âge, de son sexe, de son activité professionnelle mais aussi des effets secondaires potentiels du traitement.

Une évaluation régulière

Chaque traitement antiépileptique est donc spécifiquement choisi en fonction de ces critères et doit faire l'objet d'une évaluation régulière avec le médecin. Cette évaluation permettra non seulement d'en mesurer l'efficacité mais aussi d'en gérer les éventuels effets secondaires. Il est important néanmoins de souligner que dans la majorité des cas le médecin pourra contrôler les crises sans effets secondaires.

On estime qu'environ 50 à 60% des patients peuvent être équilibrés avec une seule molécule (monothérapie) et que le recours à deux (bithérapie) voire plusieurs médicaments (polythérapie) n'est justifié que pour les patients qui ne peuvent être rendus libres de crises d'épilepsie en monothérapie.

La monothérapie est jugée préférable quand c'est possible car:

• elle est plus facile à gérer pour le patient;
• elle est moins lourde sur le plan digestif;
• elle est moins souvent à l'origine d'effets secondaires;
• elle est moins onéreuse.

Efficacité de la pilule anticonceptionnelle

Certains antiépileptiques stimulent la production d'enzymes par le foie et accélèrent l'élimination des hormones par ces mêmes enzymes. Il convient donc d'être vigilant car l'efficacité de la pilule anticonceptionnelle peut être compromise.

La grossesse

• Une légère augmentation du risque de malformations

Par ailleurs, tous les antiépileptiques augmentent légèrement le risque de malformation du foetus s'ils sont pris durant les trois premiers mois de la grossesse. On estime que le risque de base de 2 à 3% est doublé à 4 à 6%.

• L'acide folique en prévention

Une importante mesure de protection du foetus est la prise de 4 mg d'acide folique plusieurs semaines avant le début de la grossesse et jusqu'à la fin du 3e mois. Durant le dernier mois de la grossesse, la prise quotidienne de vitamine K permet d'éviter la majoration du risque hémorragique.

• L'allaitement autorisé

La plupart des médecins considèrent l'allaitement maternel comme favorable car une partie seulement des médicaments antiépileptiques passe dans le lait et cet inconvénient est largement compensé par les qualités du lait maternel. L'allaitement sera néanmoins évité quand la maman est traitée par du phénobarbital ou de la primidone car ces molécules peuvent induire une somnolence chez le nourrisson.

Une alternative à la chirurgie

Cette technique alternative est intéressante quand la chirurgie de l'épilepsie n'est pas possible (impossibilité de localiser le foyer de façon fiable, foyer non réséquable car en zone fonctionnellement importante ou foyer difficilement accessible) ou quand elle a échoué.

Une stimulation du nerf vague

Il s'agit de stimuler électriquement le nerf vague gauche qui remonte des organes abdominaux vers le cerveau, à travers le cou. Cette technique consiste à stimuler ce nerf vague par un signal électrique de faible voltage envoyé par un petit programmateur, placé dans un boîtier (inséré sous la peau, en dessous de la clavicule gauche).

Objectif: diminuer la fréquence des crises

Le but de la stimulation du nerf vague gauche est de diminuer la fréquence des crises. On estime qu'un tiers des patients bénéficieront d'une diminution des crises de plus de 50%.

Les effets secondaires possibles ne consistent qu'en une sensation de chatouillement dans la gorge et une raucité de la voix, auxquelles le patient s'habitue très vite. Malheureusement, on ne peut à l'heure actuelle prévoir quels sont les patients qui retireront un bénéfice de cette intervention et quels sont ceux qui n'en retireront pas ou peu de bénéfice. D'autres méthodes de stimulation cérébrale sont actuellement évaluées (stimulation cérébrale profonde).

Dans les crises réfractaires

Environ 30% des épilepsies sont réfractaires c.-à-d. qu'en dépit des meilleurs traitements médicamenteux, aux doses maximales tolérées, et dans les meilleures combinaisons, les crises ne peuvent être éradiquées. La majorité de ces cas sont des épilepsies focales.

On peut donc alors envisager de réséquer, au niveau du cerveau, le foyer responsable des crises.

Opérer sans séquelle

Pour être accessible à la chirurgie, ce foyer épileptique ne doit pas se situer dans une zone fonctionnelle importante. L'intervention chirurgicale pourrait alors provoquer des séquelles graves. Seules les zones non indispensables sont opérables; c'est-à-dire les zones pour lesquelles une intervention ne provoquera aucune séquelle neurologique ou des séquelles mineures.

La chirurgie du lobe temporal

La chirurgie de l'épilepsie du lobe temporal est l'exemple le plus fréquent d'intervention chirurgicale. De surcroît cette région est d'accès relativement aisé pour la chirurgie, et le taux de succès est élevé. C'est de loin l'intervention la plus souvent pratiquée.

La chirurgie d'autres localisations cérébrales

La résection du foyer épileptique peut s'effectuer sur les autres lobes du cerveau mais avec un moindre taux de réussite. Une alternative à la résection du foyer est la section des voies de propagation du signal électrique anormal. La callosotomie, par exemple, est la section du corps calleux qui est la plus importante voie de communication entre les deux hémisphères cérébraux.

Quels sont les objectifs du traitement?

Le but du traitement médicamenteux est d'obtenir la suppression complète des crises avec le moins d'effets secondaires possibles (idéalement sans aucun effet secondaire), ce qui sera possible dans 70% des cas, mais parfois au prix d'une polythérapie, c'est-à-dire de l'association de plusieurs antiépileptiques. Dans 30% des cas l'épilepsie ne peut être contrôlée complètement par le traitement (elle est dite réfractaire) et le but du traitement médicamenteux devient alors de limiter le nombre et la sévérité des crises.

Un traitement spécifique

Pour obtenir un résultat optimal, le choix de la ou des molécules et celui de la dose doivent être judicieusement adaptés au type d'épilepsie et aux particularités du patient (sexe, âge, poids, etc.). Si quelques crises occasionnelles persistent, il suffit parfois de réaménager la dose ou d'associer une deuxième molécule pour obtenir une disparition complète des crises. Un patient ne doit jamais hésiter à revoir son neurologue dans ce but. Idéalement, l'efficacité du traitement doit être telle que le patient retrouve une vie (presque) normale, "comme avant l'épilepsie".

70% des patients sans crise d'épilepsie

Avec les médicaments actuels, 70% des patients sont libres de crises (c'est-à-dire ne présentent plus de crise) et peuvent mener une vie normale (à quelques restrictions et précautions près). On peut donc dire qu'à l'instauration du traitement, le but est le contrôle complet des crises d'épilepsie et le retour à une vie normale.

30% d'épilepsies réfractaires

Les 30% de cas d'épilepsie mal ou non contrôlés (les cas dits réfractaires) sont le plus souvent des épilepsies focales et peuvent, dans certains cas, bénéficier d'un traitement chirurgical.

D'une manière générale, les épilepsies héréditaires sont plus souvent contrôlables par le traitement médicamenteux que les épilepsies acquises. Pour ces dernières, le traitement chirurgical peut constituer une seconde chance.

Une probabilité de guérison

Les patients qui ne présentent plus de crise sous traitement ont une réelle probabilité de guérison à long terme. Statistiquement, plus de la moitié d'entre eux pourront un jour arrêter leur traitement.

Les crises généralisées

Certaines épilepsies généralisées d'emblée, qui apparaissent dans l'enfance (en dessous de 10 ans) guérissent par ailleurs spontanément à l'adolescence. Les épilepsies généralisées d'emblée, qui apparaissent à l'adolescence demeurent, elles, à vie et nécessiteront donc un traitement au long cours.

Les crises focales

Quant aux épilepsies focales, si le patient ne présente plus de crise depuis plus de 3 ans et si l'EEG ne montre plus d'image d'épilepsie, le pronostic de guérison est de l'ordre de 80%. Dans tous les cas, l'EEG joue un rôle important dans la prise de décision du retrait de la médication et dans le suivi du risque de récidive durant le retrait médicamenteux qui sera toujours lent et progressif. Comme souligné plus haut, un patient ne doit jamais arrêter son traitement de son propre chef, et surtout pas brusquement.

Consulter un neurologue

La fréquence des visites chez le neurologue est fonction du degré de sévérité de l'épilepsie. Les visites seront plus fréquentes en cas de récidives que quand l'épilepsie est bien contrôlée. Le calendrier des crises, c'est-à-dire le fait de noter ses crises, doit être scrupuleusement tenu par le patient ou ses proches. Il constitue une aide irremplaçable pour le neurologue car il permet de juger de l'efficacité des derniers remaniements du traitement et oriente les modifications ultérieures éventuelles.

Les effets indésirables

Si les antiépileptiques dont nous disposons sont très efficaces, leurs effets secondaires ou indésirables constituent, parfois, le revers de la médaille. Ils peuvent être très variés, allant de la fatigue, de la nervosité à des manifestations plus rares et très spécifiques comme des intolérances digestives ou dermatologiques.

Dans beaucoup de cas, les effets indésirables peuvent être supprimés ou à tout le moins allégés par une adaptation du traitement. Il importe donc d'en parler avec son neurologue.