Behandeling

Een behandeling op maat

Sinds de lancering van de eerste anti-epileptica in het begin van de 20ste eeuw is het aantal middelen aanzienlijk uitgebreid. Vandaag beschikken we over tal van moleculen die voor de meeste patiënten een behandeling op maat mogelijk maken.

Toch is de keuze van een anti-epilepticum een complex proces. Ze hangt uiteraard af van het soort epilepsie, leeftijd, geslacht en beroep van de patiënt, maar ook van de mogelijke bijwerkingen van de behandeling.

Een regelmatige evaluatie

Elk anti-epilepticum moet specifiek gekozen worden op basis van die criteria. Het moet ook regelmatig geëvalueerd worden met de arts, om na te gaan of het doeltreffend is, en om de eventuele bijwerkingen te controleren. Toch kunnen geneesmiddelen in de meeste gevallen de aanvallen beheersen zonder bijwerkingen.

Naar schatting 50-60% van de patiënten kan gestabiliseerd worden met één enkele molecule (monotherapie). Minstens 40% blijft niet aanvalsvrij met monotherapie en moet twee (bitherapie) of zelfs meer (polytherapie) geneesmiddelen nemen.

Toch geniet monotherapie de voorkeur, want:

• ze is gebruiksvriendelijker voor de patiënt;
• ze belast minder de spijsvertering;
• ze veroorzaakt minder bijwerkingen;
• ze is goedkoper.

Anticonceptiepil

Sommige anti-epileptica stimuleren de productie van leverenzymen en versnellen zo de hormoonuitscheiding door diezelfde enzymen. Vandaar dat waakzaamheid geboden is, want de doeltreffendheid van de anticonceptiepil kan in het gedrang komen. Bij gebruik van fenobarbital, diphantoïne, primidon, carbamazepine, oxcarbazepine en topiramaat moet de oestrogeendosis van de pil ook verhoogd worden en de doeltreffendheid ervan nagegaan worden door de nodige hormoonmetingen te verrichten.

Zwangerschap

• Een licht verhoogd risico op misvormingen

Alle anti-epileptica verhogen lichtjes het risico op misvorming van de foetus als ze tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap worden ingenomen. Het basisrisico verdubbelt naar schatting van 2 à 3% tot 4 à 6%.

• Foliumzuur als preventie

Een belangrijke beschermingsmaatregel voor de foetus bestaat erin 4 mg foliumzuur per dag in te nemen. Dat gebeurt vanaf enkele weken voor het begin van de zwangerschap tot aan het einde van de derde maand. Dagelijkse inname van vitamine K tijdens de laatste maand van de zwangerschap zorgt ervoor dat het bloedingsrisico niet stijgt.

• Borstvoeding mag

De meeste artsen vinden borstvoeding positief. Slechts een deel van de anti-epileptica komt in de moedermelk terecht, en dit nadeel wordt ruimschoots gecompenseerd door de kwaliteiten van de melk. Toch is borstvoeding te vermijden als de moeder fenobarbital of primidone moet nemen. Die moleculen kunnen slaperigheid veroorzaken bij de baby.

Een alternatief voor chirurgie

Deze alternatieve techniek is interessant wanneer een epilepsieoperatie mislukt is of niet mogelijk is. Dat laatste kan doordat de epilepsiehaard niet nauwkeurig gelokaliseerd kan worden, niet verwijderd kan worden omdat hij in een functioneel belangrijke zone ligt, of moeilijk bereikbaar is.

Stimulatie van de nervus vagus

Daarbij wordt de linker nervus vagus (ook wel tiende hersenzenuw genoemd), die via de hals van de buikorganen naar de hersenen loopt, elektrisch gestimuleerd.

Die stimulatie gebeurt door onder de huid, onder het linker sleutelbeen, een apparaatje in te planten dat een laagspanningssignaal verspreidt.

Minder aanvallen

Bedoeling is de frequentie van de aanvallen te verminderen. Naar schatting één op de drie patiënten krijgt nadien rium 50% minder aanvallen.

De mogelijke bijwerkingen zijn gering: een kriebelend gevoel in de keel en heesheid. De patiënt raakt er dan ook heel snel aan gewend. Helaas kunnen we momenteel nog niet voorspellen welke patiënten baat hebben bij die ingreep, en bij welke patiënten ze weinig of geen zin heeft.

Ook andere vormen van stimulatie van de hersenen worden momenteel onderzocht (diepe hersenstimulatie).

Bij refractaire aanvallen

Ongeveer 30% van de epilepsieën zijn refractair, dat betekent dat zelfs de beste geneesmiddelen in de maximaal verdragen dosissen en in de best mogelijke combinaties, de aanvallen niet volledig kunnen onderdrukken. In de meerderheid van die gevallen gaat het om focale epilepsie.

In dat geval kan overwogen worden om de epilepsiehaard in de hersenen te verwijderen.

Opereren zonder blijvende letsels

Een epilepsiehaard is alleen opereerbaar als hij zich niet in een belangrijke functionele zone bevindt. In het andere geval dreigt de operatie immers ernstige letsels te veroorzaken. Alleen niet-essentiële zones zijn opereerbaar, dat zijn zones waarbij een ingreep geen neurologische of enkel zeer lichte letsels teweegbrengt.

Operatie aan de temporale kwab

Operaties aan de temporale kwab komen het vaakst voor. Bovendien is deze zone vrij makkelijk bereikbaar voor de chirurg en is het slaagpercentage hoog. Het is dan ook veruit de meest uitgevoerde epilepsieoperatie.

Operatie in andere hersenzones

Verwijdering van de epilepsiehaard kan ook gebeuren in de andere hersenkwabben, zij het met een lagere slaagkans.

Een alternatief voor de verwijdering van de epilepsiehaard is het doorsnijden van de banen waarlangs het abnormale elektrische signaal verspreid wordt. Bij callosotomie bijvoorbeeld wordt het corpus callosum (ook hersenbalk genoemd) doorgesneden, het belangrijkste verbindingskanaal tussen beide hersenhelften.

Wat zijn de doelstellingen van de behandeling?

De geneesmiddelenbehandeling heeft als doel de aanvallen volledig te onderdrukken met zo weinig mogelijk of zelfs geen bijwerkingen. Dat is mogelijk in 70% van de gevallen, al is er dan soms wel polytherapie nodig, d.w.z. combinatie van verschillende anti-epileptica. In 30% van de gevallen kunnen geneesmiddelen de epilepsie niet volledig onder controle krijgen. Bij dergelijke refractaire epilepsie is de behandeling erop gericht het aantal aanvallen en de ernst ervan te verminderen.

Een specifieke behandeling

Voor een optimaal resultaat moeten de molecule(n) en de dosis oordeelkundig aangepast worden aan het soort epilepsie en aan de specifieke kenmerken van de patiënt (geslacht, leeftijd, gewicht, enz.). Krijgt de patiënt toch nog af en toe een aanval, dan volstaat het soms om de dosis te verhogen of een tweede molecule toe te voegen, zodat de aanvallen volledig uitblijven. Een patiënt mag nooit aarzelen om daarvoor een nieuwe afspraak te maken met zijn neuroloog. De ideale behandeling is dié waarbij de patiënt opnieuw een zo goed als normaal leven kan leiden, net als vòòr zijn epilepsie.

70% van de patiënten aanvalsvrij

Met de huidige geneesmiddelen blijven 70% van de patiënten aanvalsvrij. Ze kunnen een normaal leven leiden, mits enkele beperkingen en voorzorgen. Het opstarten van een behandeling heeft als doel de epilepsieaanvallen volledig te beheersen en de patiënt weer een normale levenskwaliteit te geven.

30% refractaire epilepsie

Bij de overige 30% slecht of niet-gecontroleerde gevallen van epilepsie (de zogenaamde refractaire gevallen) gaat het meestal om focale epilepsie. In sommige gevallen kan een operatie soelaas bieden.

Erfelijke epilepsie reageert meestal beter op geneesmiddelen dan verworven epilepsie. Bij deze laatste vorm kan chirurgie een alternatief vormen.

Volledige genezing

Patiënten die dankzij hun geneesmiddelen aanvalsvrij blijven, hebben een grote kans om op lange termijn volledig te genezen. Statistisch gezien kan meer dan de helft van hen op een dag volledig stoppen met medicatie.

Gegeneraliseerde aanvallen

Sommige vormen van primair gegeneraliseerde epilepsie die ontstaan in de kinderjaren (onder de tien jaar), genezen spontaan in de adolescentie. Maar primair gegeneraliseerde epilepsie die tijdens de adolescentie begint, blijft levenslang bestaan en vereist dus een langetermijnbehandeling.

Focale aanvallen

Wat focale epilepsie betreft: als een patiënt met focale aanvallen al meer dan drie jaar aanvalsvrij is, en er op het EEG geen tekenen van epilepsie meer te zien zijn, bedragen de genezingskansen ongeveer 80%. Het EEG speelt hoe dan ook een belangrijke rol bij de beslissing om al dan niet te stoppen met medicatie, alsook bij de follow-up van het terugvalrisico tijdens het afbouwproces, dat altijd zeer geleidelijk moet zijn. Zoals we eerder al benadrukten, mag een patiënt nooit uit eigen beweging stoppen met zijn behandeling, en zeker niet plots.

Consult bij de neuroloog

Hoe vaak de patiënt op consult moet bij zijn neuroloog, hangt af van de ernst van de epilepsie. Bij recidieven is dat meer dan wanneer de epilepsie goed onder controle is. De patiënt of zijn omgeving moet het tijdstip van de aanvallen nauwkeurig noteren. Zo'n agenda is een onvervangbaar hulpmiddel voor de neuroloog. Op die manier kan hij nagaan of de laatste geneesmiddelenaanpassingen doeltreffend zijn. Eventueel kan hij enkele aanpassingen doorvoeren.

Ongewenste effecten

Ook al zijn de huidige anti-epileptica zeer doeltreffend, ze hebben soms bijwerkingen of ongewenste effecten. Die kunnen zeer sterk uiteenlopen: van vermoeidheid of nervositeit tot zeldzamere en zeer specifieke verschijnselen, zoals huid- of spijsverteringsklachten. In veel gevallen kunnen de bijwerkingen vermeden of op zijn minst verlicht worden door de behandeling aan te passen. Het is dus belangrijk om erover te praten met uw neuroloog.