De la chirurgie aux médicaments

Ces dernières années, de nouvelles formes de traitements ont fait leur apparition, délaissant petit à petit la chirurgie au profit des médicaments. Au début des années 2000, la chirurgie était l’option majoritairement privilégiée, car elle était la seule option de traitement durable pour des fibromes symptomatiques ou en cas de désir de grossesse. En parallèle, des traitements médicamenteux existaient déjà, mais ne traitaient que les symptômes (progestatifs de synthèse par la bouche ou par voie intra-utérine) ou ne diminuaient que transitoirement leur taille et/ou leur symptomatologie en vue d’une chirurgie (agonistes de la GnRH). En effet, les agonistes de la GnRH permettent une diminution importante de la taille des fibromes (tandis que les progestatifs arrêtent uniquement les hémorragies liées aux fibromes). Toutefois, dès l’arrêt de la médication, ceux-ci reprennent leur taille initiale en quelques semaines. Depuis, des études sont en cours pour trouver de meilleurs traitements.

L’embolisation des artères utérines

Depuis 2009, en Belgique, l’embolisation des artères utérines par radiologie interventionnelle représente une alternative à la chirurgie. Cette intervention médicale consiste à boucher volontairement les artères utérines pour empêcher l’irrigation du fibrome de l'utérus, et ainsi diminuer l’abondance des saignements (et dans certains cas, la taille des fibromes, suite à la nécrose induite). Cette technique n’est pas recommandée chez les patientes qui veulent encore garder un potentiel de fertilité, car les agents embolisants utilisés peuvent migrer jusque dans les vaisseaux de l’ovaire, les boucher et entraîner une insuffisance ovarienne (et donc une ménopause).

Les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone

Quelques années plus tard, vers 2012, une évolution majeure dans la prise en charge médicamenteuse des fibromes utérins a vu le jour : les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone (SPRMs en anglais). A ce moment-là, en effet, le rôle de la progestérone dans la croissance des fibromes a été démontré. Depuis, l’utilisation des modulateurs sélectifs des récepteurs à la progestérone représente une voie thérapeutique très intéressante. Ce médicament, pris par voie orale, génère non seulement une diminution de volume du fibrome, mais réduit aussi considérablement, voire totalement (dans plus de 90% des cas) les saignements. Le point fort de ce traitement est l’absence d’effets secondaires, car il agit sélectivement. Il permet de préparer/faciliter une chirurgie, mais le plus souvent de l'éviter par une diminution importante de la taille des fibromes et/ou de leurs symptômes, annulant l'indication opératoire. De plus, ce médicament peut même être remboursé pour différentes indications.

La chirurgie par laparoscopie

La chirurgie, de son côté, évolue aussi. La myomectomie (ablation chirurgicale d’un ou de plusieurs fibromes) est de plus en plus réalisée par laparoscopie. Afin que l’acte chirurgical soit moins invasif, on n’ouvre pas le ventre pour opérer, seuls quelques petits trous suffisent pour introduire les instruments. Cette technique est possible si le fibrome n’est pas trop volumineux et/ou si le nombre de fibromes n'est pas trop important.

Les tumeurs bénignes que sont les fibromes utérins ne posent pas systématiquement de problème avant et/ou pendant la grossesse. Mais, dans certains cas, en fonction de leur localisation et parfois de leur taille, ils peuvent avoir un impact sur la fertilité et/ou sur l’évolution de la grossesse. Pour bien comprendre, il faut distinguer trois types de fibromes en fonction de leur position.

Les fibromes intra-muraux ou interstitiels

C’est le type de fibrome le plus courant. Il se développe dans la partie centrale du muscle utérin, appelée «myomètre». Il constitue rarement un frein pour tomber enceinte. Toutefois, dans de rares cas, le fibrome est tellement volumineux qu’il peut occasionner des problèmes lors de la nidation de l’œuf dans l’utérus (par déformation de la cavité de l'utérus). Une intervention chirurgicale peut alors être proposée. Par ailleurs, les fibromes de plus de 4 cm, même s’ils ne déforment pas la cavité utérine, peuvent empêcher le début d’une grossesse en perturbant la contractilité du myomètre. Aucune étude prospective randomisée (impact statistique plus important) n’a encore prouvé ce constat, mais les données rétrospectives semblent aller dans ce sens.

Pendant la grossesse, en raison de l’augmentation du taux d’œstrogènes, le fibrome intra-mural a tendance à grossir. S’il grossit beaucoup et rapidement, il peut se nécroser et ainsi générer une inflammation importante dans le muscle utérin, avec des douleurs du bas-ventre et, éventuellement, des contractions utérines prématurées, pouvant, dans les cas extrêmes, entraîner un accouchement prématuré.

Les fibromes sous-séreux

Ce type de fibrome se situe sur la surface externe de l’utérus et est rarement symptomatique. Rares sont donc les indications pour le traiter. Puisque le fibrome sous-séreux n’a pas d’impact sur le muscle utérin, ni sur la cavité utérine, il n’a aucune influence sur la fertilité.

Le seul problème possible pendant une grossesse est que le fibrome grossisse. Dans ce cas-là, il peut générer une nécrose et des douleurs avec une éventuelle contraction utérine prématurée durant la grossesse. Les fibromes les plus externes, attachés à l'utérus par un tout petit pédicule (fibromes pédiculés) peuvent, en grandissant, également se tordre sur l’axe et se nécroser de manière très douloureuse (pendant et en dehors de la grossesse).

Les fibromes sous-muqueux ou endocavitaires

Ce sont les fibromes les plus rares, du moins sous forme isolée. Ils sont plus fréquents dans des utérus polyfibromateux (qui présentent tous les types de fibromes). Ils se forment sous la muqueuse de la cavité utérine (paroi tapissant l’intérieur de l’utérus). Quelle que soit leur taille, ils ont un effet nuisible sur la fertilité, car ils empêchent l’implantation de l’œuf dans la cavité utérine par un effet «stérilet». Ces fibromes provoquent également des règles abondantes pouvant mener à une anémie. Or, il est important de corriger cette anémie avant une grossesse car, une fois enceinte, la future maman est davantage sujette à cette carence en fer. Pour toutes ces raisons, ce type de fibrome est généralement retiré chirurgicalement chez les femmes ayant un désir de grossesse.