Médicaments

Pourquoi des anti-vitamines K?

Les anti-vitamines K (AVK) sont des anticoagulants à prendre par voie orale (comprimés). Ce traitement de la thrombose veineuse profonde doit rapidement (dans les 3 jours) prendre le relais des héparines. En l'absence de contre-indication, il peut être débuté en même temps.

Un traitement à ajuster

La sensibilité aux AVK varie d'une personne à l'autre. En cause: le patrimoine génétique, l'âge, le poids, les interactions médicamenteuses et alimentaires... Il faut parfois plusieurs jours, voire quelques semaines pour équilibrer ce traitement et définir la bonne posologie. D'où l'intérêt d'entamer l'héparine en attendant…

Les contre-indications alimentaires et médicamenteuses des AVK

Certains aliments sont naturellement riches en vitamine K: l'huile de soja, le brocoli, la salade, les épinards, les choux... Une forte consommation de vitamines K peut quelque peu déséquilibrer un traitement à base d'AVK, mais c'est assez rare. En règle générale, la prise d'anti-vitamines K ne justifie pas de régime alimentaire particulier. Une alimentation stable et équilibrée est toutefois recommandée.

Par contre, il existe un grand nombre de médicaments contre-indiqués avec les AVK. C'est notamment le cas des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ces médicaments sont absolument contre-indiqués car ils augmentent le risque d’hémorragie en cas de prise d’anti-vitamines K.

Les nouveaux anticoagulants oraux

Récemment, de nouveaux anticoagulants oraux ont été développés et validés. Ils remplacent progressivement les AVK dans de multiples indications dont la prévention et le traitement des thromboses veineuses. Ils ont des mécanismes d'action différents des AVK et présentent plusieurs avantages: effet anticoagulant rapidement obtenu, interactions alimentaires et médicamenteuses très limitées, actions dans le corps bien connues et prévisibles, absence d'adaptation des doses par des tests sanguins…

Quand utiliser des anticoagulants?

Les anticoagulants sont les médicaments à la base du traitement de la thrombose veineuse profonde. À partir du moment où l'hypercoagulabilité du sang a favorisé la formation du caillot, il faut renverser la vapeur et fluidifier le sang. C'est le rôle des anticoagulants.

De la même manière, en cas de haut risque de thrombose veineuse profonde (après une chirurgie orthopédique, par exemple), une anticoagulation préventive est souvent envisagée.

Toutefois, il ne faut pas tomber dans l'excès inverse et rendre le sang trop "fluide". Sinon, en cas de blessure, le risque d'hémorragie devient trop grand. La principale difficulté du traitement par anticoagulants consiste donc à trouver le juste équilibre entre les deux.

Combien de temps dure un traitement anticoagulant?

La durée du traitement de la thrombose veineuse profonde dépend de sa gravité et de l'équilibre entre le risque de récidive et le risque hémorragique.

• En cas de thrombose veineuse profonde distale, le traitement médicamenteux dure généralement entre six semaines et trois mois.
• En cas de thrombose veineuse profonde proximale, le traitement médicamenteux varie de trois à six mois, voire plus. Tout dépend de la nature ponctuelle ou chronique d'un ou plusieurs facteurs de risque.
• En cas de thrombose veineuse profonde récidivante ou d'un ou plusieurs facteurs de risque permanents, le traitement anticoagulant peut s'envisager sur plusieurs années.

Qu'est-ce que l'héparine?

L'héparine est une substance anticoagulante. Elle agit directement sur la cascade de la coagulation.

Le traitement par héparine doit commencer dès le diagnostic de thrombose veineuse profonde posé. Sa durée n'excède pas quelques jours. Actuellement, ce traitement est débuté en même temps que les anti-vitamines K. En effet, dans le traitement de la thrombose veineuse profonde, ces médicaments vont prendre, par voie orale, le relais de l’héparine.

Il existe deux types d'héparine: les héparines à bas poids moléculaire (HBPM) et l'héparine non fractionnée (HNF).

Avantages des HBPM

Les héparines à bas poids moléculaire (HBPM) constituent le principal traitement de la thrombose veineuse profonde.

• La dose se définit facilement, en fonction du poids du patient.
• Une à deux injections sous-cutanées (sous la peau) par jour suffisent.
• Les risques de thrombopénie (chute des plaquettes qui s’accompagne paradoxalement d’un risque de thrombose) sont moindres qu'avec les héparines non fractionnées.

Elles se présentent sous la forme de seringues pré-remplies. Les injections peuvent être réalisées par le patient lui-même.

Les inconvénients des HBPM

Les HBPM présentent un inconvénient majeur: l'inconfort de l'(auto)injection. Voilà pourquoi les anti-vitamines K prennent le relais des HBPM au bout de quelques jours.

Contre-indications aux HBPM et interactions médicamenteuses

• Une insuffisance rénale modérée à sévère (fréquente au-delà de 70 ans) est une contre-indication à l'utilisation des HBPM. En effet, les HBPM s'éliminent par les reins. Pour ne pas en cumuler dans l'organisme, il est essentiel d'avoir une bonne fonction rénale.
• La plus grande prudence s'impose en cas de prise d'autres traitements susceptibles d'affecter la coagulation du sang et/ou d'entraîner des hémorragies. Exemples: l'acide acétylsalicylique (Aspirine), les médicaments contre la fièvre (antipyrétique), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)…

L'héparine non fractionnée (HNF), un traitement alternatif

L'héparine non fractionnée (HNF) n'est plus beaucoup utilisée pour traiter la thrombose veineuse profonde. En effet, ces héparines sont injectées par voie intraveineuse, à l’hôpital, et leur équilibration (entre trop et pas assez d'anticoagulation) est parfois difficile à obtenir. Toutefois, l'HNF reste utile en cas de contre-indication aux HBPM (insuffisance rénale, par exemple) ou quand, pour une raison ou une autre, il faut pouvoir rapidement rendre réversible son action anticoagulante. En cas d'intervention chirurgicale par exemple.

Un double traitement

La prévention ou le traitement de la thrombose veineuse profonde est à la fois médicamenteux (anticoagulants) et mécanique (bas ou élastiques de contention, activité physique…) Ces mesures doivent être prises dès que le diagnostic est posé ou quand le risque de thrombose veineuse profonde est élevé.

Objectifs des traitements de la thrombose veineuse profonde

• Favoriser la dissolution du caillot sanguin
• Empêcher l'embolie pulmonaire
• Prévenir les séquelles de la thrombose veineuse profonde (syndrome post-thrombotique).

Le filtre sur veine cave inférieure

Poser un filtre sur la veine cave inférieure, l'une des veines principales du cœur, empêche les éventuels fragments de caillot de migrer dans les poumons (embolie pulmonaire).

Le traitement de la thrombose veineuse profonde, généralement réalisé par radiologie interventionnelle, est exceptionnel. Il n'est indiqué que chez les personnes à risque majeur d'embolie pulmonaire et auxquelles, pour une raison ou une autre, il est trop dangereux de donner des anticoagulants.

La thromboectomie

La thromboectomie consiste à enlever le caillot par voie chirurgicale. À cause des risques d'extension, de migration du thrombus et d'hémorragie (surtout si le patient est sous anticoagulants), la thromboectomie n'est que très rarement utilisée et réservée à des cas cliniques bien définis.