Behandeling

Waarom vitamine K-antagonisten?

Vitamine K-antagonisten (VKA)zijn antistollingsmiddelen die oraal (pillen) worden ingenomen. Deze behandeling van diepe veneuze trombose moet snel (binnen 3 dagen) in de plaats komen van de heparines. Als er geen contra-indicaties zijn, kunnen beide geneesmiddelen tegelijk worden toegediend.

Een behandeling op maat

De ene persoon is gevoeliger voor VKA dan de andere. Dat kan zijn door erfelijke aanleg, de leeftijd, het gewicht, de interactie met andere geneesmiddelen en voedsel. Soms duurt het meerdere dagen of zelfs weken voor de behandeling op peil is en de juiste dosis gevonden wordt. Vandaar het belang om in afwachting met heparine te beginnen.

Voeding en geneesmiddelen bij inname van VKA

Sommige voedingsmiddelen bevatten van nature veel vitamine K. Dat is het geval bij sojaolie, broccoli, sla, spinazie, spruitjes enz. Een hoge consumptie van vitamine K kan de behandeling met VKA lichtjes uit evenwicht brengen, maar dat gebeurt zelden. Over het algemeen is er bij inname van vitamine K-antagonisten geen dieet nodig.

Voor veel geneesmiddelen bestaan er anderzijds wel contra-indicaties bij gebruik van VKA. Dat is bijvoorbeeld het geval bij niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) van het type aspirine. Deze geneesmiddelen vergroten het risico op bloedingen bij gebruik van vitamine K-antagonisten en zijn dus absoluut te mijden.

Nieuwe orale antistollingsmiddelen

Onlangs werden nieuwe antistollingsmiddelen ontwikkeld en goedgekeurd. Ze vervangen geleidelijk de vitamine K-antagonisten in meerdere situaties, waaronder de preventie en behandeling van veneuze tromboses. Ze werken op een andere manier dan VKA en bieden meerdere voordelen: het stollingseffect is onmiddellijk zichtbaar, zeer beperkte interactie met geneesmiddelen en voeding, lichaamsreacties zijn bekend en voorspelbaar, de dosis moet niet vooraf worden getest enz.

Wanneer moet ik antistollingsmiddelen gebruiken?

Antistollingsmiddelen of anticoagulantia zijn de basis van de behandeling van diepe veneuze trombose (DVT). Als er bij verhoogde stollingsneiging een klonter ontstaat, moet er meteen tegengas worden gegeven en moet het bloed vloeibaarder worden gemaakt. Dat is de rol van antistollingsmiddelen.

Bij een verhoogd risico op diepe veneuze trombose (na een orthopedische operatie bijvoorbeeld) wordt om dezelfde reden ook vaak preventief een antistollingsmiddel gegeven.

Toch mogen we ook niet in het andere uiterste vervallen en het bloed te ‘vloeibaar’ maken. Bij verwondingen wordt het risico op bloedingen anders te groot. Het grootste probleem in de behandeling met antistollingsmiddelen is net om het juiste evenwicht tussen beide te vinden.

Hoelang duurt een behandeling met antistollingsmiddelen?

De behandelingsduur van een diepe veneuze trombose wordt bepaald door de ernst van de trombose, en door het evenwicht tussen het risico op terugval en het risico op bloedingen.

• Bij distale diepe veneuze trombose moet de medicatie meestal zes weken tot drie maanden worden genomen.
• Bij proximale diepe veneuze trombose schommelt de behandeling tussen drie en zes maanden, soms zelfs meer. Alles hangt ervan af of de risicofactor(en) tijdelijk of chronisch is/zijn.
• Bij een terugkerende diepe veneuze trombose of als er een of meerdere permanente risicofactoren aanwezig zijn, kan de behandeling met antistollingsmiddelen meerdere jaren duren.

Wat is heparine?

Heparine is een stof die de stolling tegengaat. Ze werkt rechtstreeks in op de stollingcascade.

De behandeling met heparine moet worden gestart zo gauw de diagnose van diepe veneuze trombose gesteld is. Het middel wordt maar tijdelijk voorgeschreven (enkele dagen). Tegenwoordig wordt er vaak gelijktijdig gestart met vitamine K-antagonisten. Deze middelen worden oraal toegediend en nemen de rol van heparine over in de behandeling van diepe veneuze trombose.

Er zijn twee soorten heparines: heparine met laag moleculair gewicht (HLMG) en niet-gefractioneerde heparine (NFH).

Voordelen van HLMG

Heparines met laag moleculair gewicht (HLMG) vormen de belangrijkste behandeling van diepe veneuze trombose.

• De dosis wordt bepaald op basis van het gewicht van de patiënt en is dus gemakkelijk vast te leggen.
• Een tot twee injecties per dag onder de huid volstaan.
• De risico’s op trombocytopenie (daling van het aantal bloedplaatjes, waardoor paradoxaal genoeg trombose ontstaat) zijn kleiner dan bij niet-gefractioneerde heparines.

Ze zijn verkrijgbaar in de vorm van voorgevulde spuiten. De patiënt kan de injecties via een zelfprik toedienen.

Nadelen van HLMG

HLMG hebben één groot minpunt: het inspuiten (al dan niet door de patiënt zelf) is vrij onaangenaam. Daarom wordt er na enkele dagen overgeschakeld van HLMG op vitamine K-antagonisten.

Contra-indicaties voor HLMG en interactie met andere geneesmiddelen

• Bij matig tot ernstig nierfalen (vaak bij 70-plussers) is het gebruik van HLMG afgeraden. HLMG worden namelijk via de nieren afgescheiden. Een goede nierfunctie is dus cruciaal, anders kunnen de stoffen zich in het lichaam ophopen.
• Bij inname van andere medicatie die de stolling van het bloed kan beïnvloeden en/of bloedingen veroorzaken, moet de patiënt extra alert zijn. Voorbeelden zijn onder meer acetylsalicylzuur (Aspirine), koortswerende middelen (antipyretica) en niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s).

Niet-gefractioneerde heparine (NFH), een alternatieve behandeling

Niet-gefractioneerde heparine (NFH) wordt in de behandeling van diepe veneuze trombose niet meer zo veel gebruikt. Deze heparine wordt intraveneus ingespoten – in het ziekenhuis – en het is vaak moeilijk om het evenwicht te vinden tussen te veel en niet genoeg anticoagulatie. NFH blijft wel interessant bij contra-indicaties voor HLMG (nierfalen bijvoorbeeld) of als de antistollende werking ervan om de een of andere reden snel moet worden omgekeerd. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een operatie.

Dubbele behandeling

De preventie of de behandeling van diepe veneuze trombose (DVT) gebeurt zowel via geneesmiddelen (antistollingsmiddelen) als via mechanische middelen (steunkousen, lichaamsbeweging enz.). Deze maatregelen moeten worden genomen zodra de diagnose gesteld is of bij een verhoogd risico op diepe veneuze trombose.

Doel van de behandelingen van diepe veneuze trombose

• oplossen van de bloedklonter bevorderen
• longembolie voorkomen
• de gevolgen van diepe veneuze trombose (posttrombotisch syndroom) voorkomen

Filter op de onderste holle ader

Het plaatsen van een filter op de onderste holle ader (vena cava inferior), een van de belangrijkste aders van het hart, voorkomt dat eventuele stukjes van de bloedklonter via de bloedstroom in de longen terechtkomen (longembolie).

Deze behandeling bij diepe veneuze trombose gebeurt alleen in uitzonderlijke gevallen. Ze wordt enkel toegepast bij mensen met een sterk verhoogd risico op longembolie en voor wie antistollingsmiddelen om een of andere reden te gevaarlijk zijn.

Trombectomie

Bij een trombectomie wordt de klonter operatief verwijderd. Omdat er gevaar bestaat op uitbreiding, op rondtrekken van de trombus en op bloedingen (vooral als de patiënt antistollingsmiddelen neemt), wordt een trombectomie maar zelden uitgevoerd en alleen in duidelijk omschreven klinische gevallen.