Traitements

Une décision multidisciplinaire

La meilleure stratégie de traitement du cancer de l’estomac est discutée et décidée en équipe en fonction des résultats obtenus lors des examens diagnostiques. Cette réunion multidisciplinaire regroupe généralement un gastroentérologue, un oncologue, un chirurgien et un radiothérapeute, assistés par un radiologue et un pathologiste.

Un traitement sur mesure

Le plan de traitement est personnalisé et adapté à chaque patient en fonction de plusieurs critères, tels que les caractéristiques de la tumeur (type, stade…), l’état de santé général du patient, le bilan préopératoire (si une chirurgie est envisagée)… Différentes options sont possibles et peuvent être envisagées seules ou en combinaison:

• la chirurgie,
• la radiothérapie,
• la chimiothérapie,
• les traitements ciblés
• et tout prochainement l’immunothérapie.

La chirurgie est généralement proposée lorsque la tumeur est localisée (limitée à l’estomac), opérable et que le patient ne présente pas de contre-indication à l’opération chirurgicale ou à l’anesthésie.

En fonction du type de tumeur, de sa localisation et de son extension, la chirurgie sera plus ou moins invasive et étendue.

• La gastrectomie totale: la plupart du temps, le chirurgien effectue une gastrectomie totale, c’est-à-dire une ablation de l’ensemble de l’estomac. Le chirurgien rétablit ensuite la continuité digestive en rattachant la partie inférieure de l’œsophage au début de l’intestin grêle. Les ganglions lymphatiques situés autour de l’estomac sont également enlevés (curage ganglionnaire). Si d’autres organes ont été envahis par la tumeur (comme la rate ou le pancréas), le chirurgien procédera aussi à leur ablation si celle-ci est faisable.
   
• La gastrectomie partielle: le chirurgien peut aussi décider de retirer uniquement la partie de l’estomac touchée par la tumeur. Cette opération est appelée gastrectomie partielle. Les cancers situés sur la partie moyenne ou basse de l’estomac (près du pylore) se traitent généralement par gastrectomie partielle (à l’exception des cancers de forme diffuse comme la linite gastrique): une partie, souvent conséquente, de l’estomac est enlevée et la partie restante est rattachée à l’intestin grêle. Plus rarement, la gastrectomie partielle est envisagée chez les personnes souffrant d’un cancer du cardia. La partie haute de l’estomac est alors enlevée et le reste rattaché à l’œsophage.
   
• Pour les petites tumeurs débutantes, une mucosectomie par voie endoscopique peut être proposée: cette intervention est réservée aux cancers localisés et superficiels (limités à la muqueuse). La mucosectomie consiste à retirer les lésions malignes de la muqueuse par voie endoscopique: le gastroentérologue réalise par les voies naturelles (abord endoscopique comme la réalisation d’une endoscopie) une excision de la tumeur à l’aide d’instruments miniaturisés.

Parfois, la chirurgie peut être pratiquée à titre palliatif (les métastases ne sont alors pas retirées) pour diminuer la progression de la tumeur et/ou pour soulager les symptômes liés au cancer (hémorragie, obtruction digestive de la tumeur, perforation).

La radiothérapie consiste à irradier la tumeur grâce à des rayons ionisants afin de la détruire ou de réduire son volume. Les rayons sont dirigés très précisément sur la zone à traiter afin de préserver les organes et tissus voisins.

Dans le cadre du cancer de l’estomac, la radiothérapie est parfois utilisée en combinaison avec la chimiothérapie après une chirurgie (en période post-opératoire). On parle alors de radiochimiothérapie adjuvante. Elle est envisagée afin de maximiser les chances de tuer les éventuelles cellules cancéreuses résiduelles et de diminuer les risques de récidive. Celle-ci est cependant de moins en moins utilisée dans cette situation vu la lourdeur du traitement (la chimiothérapie seule, moins toxique, lui est actuellement préférée).

La radiothérapie peut entraîner une série d’effets indésirables: fatigue, perte d’appétit et de poids, nausées, vomissements, rougeur cutanée locale, diarrhée, troubles abdominaux (gêne, douleurs, ballonnements…). Tout comme pour la chimiothérapie, la survenue et l’intensité de ces effets indésirables varient d’un patient à l’autre. Ils sont heureusement transitoires et disparaissent donc habituellement après la fin du traitement. 

La chimiothérapie

La chimiothérapie consiste à prescrire au patient un ou plusieurs types de médicaments administrés par voie intraveineuse (ou pris parfois par voie orale) afin de détruire et tuer les cellules cancéreuses. Le type de médicament administré, les doses et la durée du traitement varie en fonction du patient, du stade de la tumeur, de l’état de santé général du patient…

Si la tumeur est localisée, la chimiothérapie périopératoire (entourant l’opération) est proposée en complément de la chirurgie et est généralement administrée avant et après celle-ci.

• Avant la chirurgie (chimiothérapie néoadjuvante ou préopératoire), le traitement permet de réduire la taille et/ou le stade de la tumeur, afin de faciliter son ablation par le chirurgien, d’augmenter les chances de rémission et d’améliorer le pronostic vital.
• Après la chirurgie, la chimiothérapie a pour objectif de détruire les éventuelles cellules cancéreuses résiduelles afin de réduire le risque de récidive.

Si le cancer est à un stade avancé ou métastasique ou qu’il n’est pas opérable, la chimiothérapie seule constitue le traitement de référence. Elle permet de limiter ou ralentir la progression du cancer, d’augmenter la durée et la qualité de vie des patients en réduisant les symptômes liés à la tumeur (et aux éventuelles métastases).

La chimiothérapie, en s’attaquant au cellules cancéreuses mais aussi à certaines cellules saines (comme les cellules sanguines, celles de la peau, des cheveux, des muqueuses et du tube digestif), peut provoquer des effets secondaires: fatigue, perte d’appétit, nausées, vomissements, diarrhée, sécheresse des muqueuses, aphtes buccaux, chute des cheveux, essoufflement, risque augmenté d’infection et de formation de caillots sanguins… La plupart de ces effets indésirables sont passagers et généralement totalement réversibles après l’arrêt du traitement. Dans certains cas, la prise de médicaments est nécessaire pour maîtriser les effets secondaires de la chimiothérapie.

Les thérapies ciblées

Les thérapies ciblées peuvent être proposées chez les patients souffrant d’un cancer de l’estomac à un stade avancé et/ou métastasique. Souvent administrées en complément d’un traitement par chimiothérapie, les thérapies ciblées ont des effets plus spécifiques. Elles visent plus particulièrement les cellules cancéreuses et leur environnement (notamment les vaisseaux sanguins) en agissant sur une caractéristique spécifique de celles-ci sans être trop toxiques pour les autres cellules de l’organisme.

• Les agents visant la protéine HER2 (trastuzumab): dans environ 20% des cas de cancers gastriques, la surface des cellules cancéreuses présente un taux anormalement élevé d’une protéine appelée HER2, qui influence la prolifération et la migration cellulaire. Lorsque les cellules possèdent trop de protéines HER2, elles se divisent fréquemment, entraînant une croissance rapide et incontrôlée de la tumeur. Les médicaments anti-HER2, administrés au patient par voie intraveineuse viennent se fixer sur le récepteur HER2 et empêchent le mécanisme nécessaire à la prolifération cellulaire.

• Les inhibiteurs de l’angiogenèse (ramucirumab): l’angiogenèse est un processus impliqué dans la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins à partir de vaisseaux préexistants. C’est une substance appelée VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor ou facteur de croissance de l’endothélium vasculaire) qui aide les cellules à former de nouveaux vaisseaux sanguins, permettant donc à la tumeur d’être irriguée, de se nourrir et donc de s’étendre et progresser. Les agents anti-angiogéniques ciblent le VEGF ou son récepteur à la surface des cellules et combattent la croissance de la tumeur en empêchant ou diminuant la formation de nouveaux vaisseaux et en réduisant donc l’apport sanguin.

L’immunothérapie

Ces dernières années, un nouveau type de traitement a vu le jour. Il s’agit de l’immunothérapie, un traitement ayant comme principe d’utiliser l’immunité du patient pour combattre le cancer. Ce traitement a démontré son efficacité dans les formes avancées ou métastasiques du cancer gastrique ou du cancer du cardia. Actuellement, ce traitement n’est pas encore remboursé en Belgique, mais un remboursement devrait être mis en place dans un futur proche.