Pourquoi le risque de rechute est-il élevé en cas de myélome multiple?

«Ces dix dernières années, il y a eu beaucoup d’avancées dans le traitement du myélome multiple, mais seule une petite minorité de patients guérit totalement. Chez beaucoup, la maladie réapparaît après un certain temps: des cellules malignes qui ont subsisté dans l’organisme se remettent à proliférer. À l’heure actuelle, nous disposons encore de connaissances insuffisantes sur les causes sous-jacentes de ces rechutes.»

Un traitement est-il encore possible en cas de rechute?

«Absolument! D’une part, il y a les traitements standards comme la chimiothérapie et la radiothérapie pour les lésions locales. Mais, ces dernières années, de nouveaux médicaments donnant de très bons résultats en cas de rechute ont été mis sur le marché. Il s’agit des nouveaux inhibiteurs du protéasome (carfilzomib et ixazomib), de nouveaux médicaments immunomodulateurs (IMiD), comme le lénalidomide et le pomalidomide, ainsi que des anticorps monoclonaux (daratumumab et elotuzumab) ou des inhibiteurs de l'histone désacétylase (panobinostat). Les mécanismes d’action de ces médicaments sont différents, mais ils peuvent aussi être associés.»

Les perspectives pour un patient en rechute, se sont-elles améliorées ces dernières années?

«Très certainement! Auparavant, le traitement standard en cas de rechute consistait généralement en l’administration d’une combinaison de lénalidomide ou de bortézomib (un inhibiteur du protéasome de première génération) avec de la cortisone. Mais, depuis deux ans, une petite révolution s’est produite dans le traitement du myélome multiple grâce à l’utilisation de la combinaison du lénalidomide ou du bortézomib et de la cortisone avec un troisième médicament, à savoir un des nouveaux inhibiteurs du protéasome ou des anticorps monoclonaux. Des études scientifiques fiables ont montré qu’une telle combinaison de trois médicaments est beaucoup plus efficace. En Belgique, ces combinaisons sont remboursées et peuvent donc être prescrites aux patients qui font une rechute de myélome multiple après leur premier traitement. La maladie reste ainsi plus longtemps sous contrôle et l’espérance de vie du patient augmente.»

Il est toujours difficile pour un patient d’apprendre que son cancer est récidivant. Comment l’aider au mieux?

«C’est une question très difficile. Chacun réagit différemment à l’annonce d’une maladie incurable. Dans notre hôpital, les patients cancéreux reçoivent un soutien psychosocial. La maladie peut aussi provoquer des symptômes très variés (atteinte osseuse, atteinte rénale, risque accru d’infection, anémie...), c’est pourquoi les soins supportifs destinés à soulager ces symptômes sont très importants. Enfin, il est crucial de veiller à ce que le traitement soit toléré au mieux par le patient, de façon à lui donner une qualité de vie la plus optimale possible.»

Comment l’espérance de vie des personnes atteintes d’un myélome a-t-elle évolué ces dernières années?

Elle s’est considérablement allongée! Il faut savoir que la recherche scientifique dans le domaine du myélome est tout particulièrement active. Des groupes nationaux et internationaux de médecins et chercheurs (HOVON, IFM…) travaillent ensemble afin de mieux comprendre la maladie et les mécanismes qui permettent de la maîtriser. De nombreuses études cliniques sont mises en place pour valider et recommander les meilleures stratégies thérapeutiques.

La gamme des traitements du myélome est dès lors diversifiée et s’enrichit régulièrement.

Entre outre, les médicaments employés aujourd’hui sont beaucoup plus efficaces qu’il y a une quinzaine d’années. À l’heure actuelle, notre objectif est d’obtenir la rémission (diminution, voire disparition des signes de la maladie) la plus complète et la plus longue possible.

Quelles évolutions majeures peut-on épingler au niveau des traitements?

Entre 1980 et le début des années 2000, les progrès ont porté essentiellement sur les autogreffes de moelle osseuse. Ces thérapies permettent d’obtenir davantage de réponses «complètes» au traitement (disparition des signes et symptômes du myélome). L’espérance de vie des personnes qui en bénéficient est prolongée. Mais ce traitement est réservé aux patients de moins de 65 ans, c’est-à-dire à un petit pourcentage seulement des personnes atteintes d’un myélome.

D’autres progrès thérapeutiques, susceptibles de bénéficier également aux patients plus âgés, ont ensuite été réalisés. Je pense par exemple au développement de traitements immunomodulateurs qui, associés au traitement classique, permettent de prolonger significativement la survie des patients de plus de 65 ans.

De nouveaux médicaments sont aussi apparus…

Effectivement: la gamme des inhibiteurs du protéasome et des immunomodulateurs s’est enrichie. L’efficacité de ces médicaments a été étudiée dans un premier temps en cas de rechute ou de myélome «réfractaire» (qui résiste au traitement). Ils ont ensuite fait l’objet d’études visant à évaluer l’opportunité de leur utilisation en première ligne. Ces nouveaux produits se sont à chaque fois révélés meilleurs que les traitements standards. Ils sont désormais employés en première ligne chez les patients qui ne sont pas candidats à l’autogreffe.

Quel est l’avenir des traitements du myélome?

Une des nouveautés intéressantes pour les patients est constituée par l’arrivée d’inhibiteurs du protéasome de nouvelle génération qui, pour certains, sont déjà disponibles en Belgique, tandis que d’autres sont encore cours de développement.

Parallèlement à cela, un espoir thérapeutique nouveau réside dans le développement de traitements qu’on appelle «anticorps monoclonaux». Il s’agit de molécules qui ressemblent aux anticorps que nous produisons lorsque nous sommes exposés à un agent infectieux. Ces anticorps monoclonaux se fixent sur des protéines spécifiques présentes à la surface des plasmocytes, ce qui active le système immunitaire du patient et le conduit à détruire les cellules cancéreuses. Dans le cas du myélome, les anticorps monoclonaux seront utilisés en combinaison avec d’autres traitements. Toutes ces nouvelles stratégies thérapeutiques constitueront un bénéfice énorme pour les patients!

On le voit, les connaissances sur le myélome et les mécanismes qui permettent de le prendre en charge de manière optimale ne cessent de s’approfondir, et ce grâce à la recherche clinique menée par des groupes comme l’IFM. Les patients sont d’ailleurs encouragés à participer aux études cliniques.

Dans tous les cas, il est très important pour les patients de comprendre leur maladie, ses traitements et les progrès de la recherche dans ce domaine. À cet égard, le rôle des associations de patients (Mymu, af3m, CMP Vlaanderen…) est primordial. Des sites comme myélome-patient.info constituent également des sources d’information fiables.

* Le Pr Chantal Doyen est aussi présidente du Myeloma Committee de la Belgian Hematology Society (BHS) et membre belge de l’Intergroupe Francophone du Myélome (IFM)

Qu’est-ce que la thérapie par cellules souches autologues?

Dans le cas d’une transplantation de cellules souches autologues, des cellules souches sont extraites du sang du patient. On démarre ensuite une lourde chimiothérapie dans le but de détruire le plus de cellules cancéreuses possible. Ce traitement peut être très toxique pour la moelle osseuse. C’est la raison pour laquelle on ré-administre au patient ses propres cellules souches quelques jours après la chimiothérapie. Ces cellules souches doivent produire des cellules sanguines saines. Dès que les globules blancs ont atteint une valeur déterminée, le patient peut quitter l’hôpital. Il faut généralement compter trois semaines.

Quels sont les avantages de la thérapie par cellules souches autologues?

La thérapie par cellules souches autologues prolonge la phase de rémission. Et les effets secondaires sont davantage prévisibles que dans le cas d’une transplantation de cellules souches allogènes. Chez les patients atteints de myélome multiple (MM), on n’a jusqu’à présent jamais effectué de transplantation de cellules souches allogènes – c’est-à-dire de cellules souches provenant d’un donneur –, parce que cette intervention est encore en phase d’étude et comporte trop de risques.

Quels sont les risques associés à la thérapie par cellules souches autologues?

En raison de la lourdeur de la chimiothérapie, le patient aura très peu de globules blancs pendant une semaine, ce qui augmente considérablement les risques d’infection. Il doit dès lors être placé en quarantaine pendant deux semaines maximum. De plus, une anémie, des nausées, une diminution de l’appétit et des inflammations de la muqueuse buccale (mucites) peuvent aussi se manifester. Mais, une fois que les globules blancs seront revenus, ces symptômes disparaîtront progressivement.

La thérapie par cellules souches autologues donne-t-elle de bons résultats?

Après une transplantation, près de 15% des patients se portent bien pendant relativement longtemps – plus de 3 à 4 ans. 15% font une rechute dans l’année. Et l’état de santé des 70% restants varie entre l’un et l’autre. Le myélome multiple reste encore toujours une maladie incurable et pratiquement tous les patients vont rechuter. Mais, depuis peu, nous administrons aussi du lénalidomide (Revlimid®) en doses plus faibles comme traitement d’entretien après une transplantation. Plusieurs études indiquent qu’il retarde la rechute.

Tous les patients MM entrent-ils dans le cadre d’une thérapie par cellules souches?

Les patients souffrant d’un myélome multiple qui sont encore relativement jeunes (jusqu’à 65-70 ans) et encore suffisamment en bonne santé ont de plus grandes chances de survie et de rémission à long terme. Mais chez les personnes qui sont trop âgées ou ont d’autres maladies sous-jacentes (cardiaques, rénales…), les risques associés à une transplantation de cellules souches sont trop importants.

Existe-t-il une alternative pour ces patients?

Oui, nous optons dans ce cas pour un traitement avec le lénalidomide (Revlimid®), qui freine la croissance des cellules malades. C’est une thérapie entièrement orale. Ou nous donnons une dose plus faible de MPV (Melphalan, Veldade, Dexaméthasone), c’est le même produit que pour la thérapie par cellules souches mais en comprimés et à une dose inférieure.