Waarom is er bij multipel myeloom een grote kans op herval?

“Het laatste decennium is er veel vooruitgang geboekt in de behandeling van multipel myeloom, maar slechts een kleine minderheid van de patiënten geneest volledig. Bij velen komt de ziekte na verloop van tijd terug. Dat komt doordat kwaadaardige cellen achterblijven in het lichaam en zich weer beginnen te verspreiden. Vandaag is er onvoldoende gekend rond de onderliggende oorzaak van dit frequent voorkomen van herval.”

Is er bij herval nog een behandeling mogelijk?

“Absoluut! Enerzijds zijn er de standaardbehandelingen, zoals chemotherapie en bestraling voor lokale letsels. Maar de laatste jaren is er nieuwe medicatie op de markt gekomen die bij herval zeer goede resultaten geven. Het gaat om de nieuwe proteasoomremmers (carfilzomib of ixazomib), nieuwere immunomodulerende medicijnen (IMiD’s), zoals lenalidomide en pomalidomide,  monoklonale antilichamen (daratumumab of elotuzumab) of histone deacetylase inhibitoren (panobinostat). Die medicijnen werken via verschillende mechanismen, maar kunnen ook worden gecombineerd.”

Zijn de vooruitzichten voor een patiënt in herval de laatste jaren dan verbeterd?

“Zeer zeker! De standaardbehandeling bij herval bestond vroeger meestal uit toediening van een combinatie met enerzijds lenalidomide (IMID) of anderzijds bortezomib (eerste generatie proteasoomremmer) met cortisone. Maar sinds twee jaar is er een revolutie opgetreden in de behandeling van multipel myeloom dankzij het gebruik van combinaties van lenalidomide of bortezomib en cortisone met een derde product, het gaat dan om een van de nieuwe proteasoomremmers of monoklonale antilichamen dat hieraan wordt toegevoegd. Uit betrouwbare, wetenschappelijke studies blijkt dat zulke combinatie van drie medicijnen veel beter werkt. In België worden deze combinaties terugbetaald en kunnen wij deze medicijnen voorschrijven bij patiënten die hervallen van multipel myeloom na hun eerste behandeling. De ziekte blijft zo langer onder controle en de levensverwachting van de patiënt verhoogt.”

Hervallen van kanker is altijd moeilijk. Hoe kan men de patiënt best helpen?

“Dat is een zeer moeilijke vraag. Iedereen reageert anders wanneer hij te horen krijgt dat hij een ongeneeslijke ziekte heeft. In ons ziekenhuis krijgt iedere kankerpatiënt psychosociale ondersteuning. Ook kan de ziekte zeer veel uiteenlopende symptomen geven (botaantasting, nierschade, verhoogde kans op infecties, bloedarmoede, ...), waardoor ook de ondersteunende zorg zeer belangrijk is om ziektesymptomen te verlichten. Tot slot is het cruciaal dat er gestreefd wordt naar een behandeling die heel goed verdragen wordt door de patiënt, zodat de levenskwaliteit zo optimaal mogelijk blijft.”

Hoe is de levensverwachting van myeloompatiënten de voorbije jaren geëvolueerd?

De levensverwachting is sterk gestegen. Er wordt heel actief onderzoek gedaan naar myelomen. Nationale en internationale groepen van artsen en onderzoekers (zoals HOVON en IFM) werken samen om meer inzicht te krijgen in de ziekte en de mechanismen ervan in de hoop er zo vat op te krijgen. Er lopen heel wat klinische studies om de beste therapeutische strategieën te ontwikkelen en te bekrachtigen.

Het gamma behandelingen voor myelomen is dan ook heel divers en wordt nog regelmatig uitgebreid.

De huidige geneesmiddelen zijn ook veel doeltreffender dan pakweg vijftien jaar geleden. Onze doelstelling op dit moment is om een zo volledig mogelijke remissie te verkrijgen (afname of zelfs het volledig verdwijnen van de klachten) voor een zo lang mogelijke periode.

Welke grote ontwikkelingen hebben zich in het domein van de behandelingen voltrokken?

Tussen 1980 en de beginjaren van dit millennium werd er vooral vooruitgang geboekt in de transplantaties van eigen beenmerg. Het voordeel van dit soort transplantaties is dat er vaker een volledige respons is op de behandeling en de tekenen en symptomen van het myeloom dus volledig verdwijnen. De levensverwachting van mensen die dergelijke transplantatie ondergaan, stijgt. Maar alleen patiënten jonger dan 65 jaar komen voor deze behandeling in aanmerking, slechts een klein percentage dus van de mensen met deze ziekte.

Sindsdien zijn er andere therapeutische vorderingen gemaakt waarmee ook oudere patiënten geholpen kunnen worden. Ik denk bijvoorbeeld aan de ontwikkeling van immunomodulerende geneesmiddelen. In combinatie met de traditionele behandeling kunnen die de overlevingskansen van patiënten boven de 65 jaar aardig doen stijgen.

Er zijn ook nieuwe geneesmiddelen bijgekomen …

Dat klopt. Het gamma van de proteasoomremmers en immunomodulerende medicijnen is uitgebreid. De doeltreffendheid van deze geneesmiddelen is eerst bestudeerd bij recidieven en gevallen van refractair myeloom (geen respons op de behandeling). Later is ook onderzoek gedaan om na te gaan in hoeverre deze nieuwe medicijnen konden worden ingezet in de eerstelijnszorg. Elke keer bleken ze efficiënter te zijn dan de standaardbehandelingen. Intussen worden ze gebruikt in de eerstelijnszorg bij patiënten die niet in aanmerking komen voor transplantatie van eigen beenmerg.

Hoe zullen de behandelingen van myeloom er in de toekomst uitzien?

De komst van de nieuwe generatie proteasoomremmers is een interessante nieuwigheid voor de patiënten. Voor sommige patiënten zijn ze in België al te krijgen, voor andere zitten ze nog in de ontwikkelingsfase.

We verwachten ook heel veel van de ontwikkeling van de zogenaamde monoklonale antistoffen. Dat zijn stoffen die lijken op de antilichaampjes die we zelf produceren als een  ziekteverwekker ons aanvalt. De monoklonale antistoffen hechten zich aan bepaalde eiwitten op de buitenkant van de plasmocyten of plasmacellen. Dit activeert het afweersysteem van de patiënt, dat de kankercellen dan vernielt. Bij het mulptipel myeloom worden deze monoklonale antistoffen ingezet in combinatie met andere medicijnen. Al deze nieuwe therapeutische strategieën zullen enorme voordelen meebrengen voor de patiënten!

U ziet het, we krijgen almaar meer inzicht in het myeloom en zijn mechanismen, waardoor de ziekte steeds beter te behandelen is. En dat alles dankzij het klinisch onderzoek uitgevoerd door groepen als het IFM. De patiënten worden trouwens aangespoord om deel te nemen aan de klinische studies.

Het is in ieder geval heel belangrijk dat patiënten inzicht krijgen in hun ziekte, de behandelingen en de vorderingen van het onderzoek in dit domein. Patiëntenverenigingen (Mymu, af3m, CMP Vlaanderen enz.) spelen hierbij een heel belangrijke rol.

*Ook voorzitter van het ‘Myeloma Committee van de Belgian Hematology Society’ (BHS) en lid van de ‘Intergroupe Francophone du Myélome’ (IFM)

Wat is een autologe stamceltherapie precies?

Bij een autologe stamceltransplantatie worden stamcellen uit het bloed van de patiënt afgenomen  Daarna wordt een zware chemotherapie opgestart om zoveel mogelijk kankercellen te vernietigen. Maar dit kan zeer toxisch zijn voor het beenmerg. Daarom krijgt de patiënt enkele dagen na de chemokuur zijn eigen stamcellen terug toegediend. Die stamcellen moeten opnieuw gezonde bloedcellen aanmaken. Zodra de witte bloedcellen een bepaalde waarde hebben bereikt, mag de patiënt het ziekenhuis verlaten. Meestal duurt dat zo’n drietal weken.

Wat zijn de voordelen van autologe stamceltherapie?

Een autologe stamceltherapie verlengt de remissiefase. En de bijwerkingen zijn meer voorspelbaar dan bij een allogene stamceltransplantatie. Bij patiënten met multipel myeloom (MM) wordt tot op heden nog geen allogene stamceltransplantatie  – dus met stamcellen van een stamceldonor – uitgevoerd, omdat dit nog in een onderzoeksfase zit en te veel risico’s inhoudt.

Wat zijn de risico’s bij autologe stamceltherapie?

Door de zware chemokuur zal de patiënt gedurende een week erg weinig witte bloedcellen hebben, wat de kans op infecties aanzienlijk vergroot. Daarom moet de patiënt ook tot twee weken in quarantaine blijven. Daarnaast kunnen ook bloedarmoede, misselijkheid, verminderde eetlust en ontstekingen van het mondslijmvlies  (mucositis) optreden. Maar eenmaal de witte bloedcellen terugkomen, verminderen deze klachten ook geleidelijk.

Geeft autologe stamceltherapie goede resultaten?

Zo’n 15% van de patiënten blijft na een transplantatie vrij lang - meer dan 3 à 4 jaar - goed. Nog eens 15% hervalt jammer genoeg al binnen het jaar. En bij de anderen varieert het ergens daartussen.. Multipel myeloom blijft nog altijd een ongeneeslijke ziekte en vrijwel iedereen hervalt. Maar sinds kort geven we nu ook lenalidomide (Revlimid®) in lagere dosis als onderhoudstherapie na een transplantatie. Uit diverse studies blijkt dat herval dan wordt uitgesteld.

Komt iedere MM-patiënt in aanmerking voor stamceltherapie?

Patiënten met multipel myeloom die relatief jong (tot 65-70 jaar) en nog fit genoeg zijn, maken een grotere kans op angdurige remissie. Maar bij mensen die te oud zijn of die andere onderliggende ziektes - hartfalen, nierziekten,… - hebben, zijn de risico’s van een stamceltransplantatie te groot.

Is er voor deze patiënten nog een alternatief?

Ja, dan opteren we voor een behandeling met lenalidomide (Revlimid®), die de groei van zieke cellen afremt. Dit is een volledig orale therapie. Of we geven een lagere dosis MPV (Melphalan, Veldade, Dexamethasone), dit is hetzelfde product voor stamceltherapie maar dan in pilletjes en in een lagere dosis.