Les troubles de la fertilité d’origine féminine

Qu’est-ce que l’endométriose?

L’endométriose est une maladie caractérisée par la présence de tissu similaire à l’endomètre (muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus) en dehors de la cavité utérine.
L’endométriose peut se présenter sous différentes formes:

• péritonéale, apparaissant comme de petits implants sur le péritoine (feuillet recouvrant l’intérieur de la cavité abdominale),
• ovarienne, formant des kystes ou endométriomes contenant un liquide ayant l’aspect de «chocolat fondu»,
• profonde ou adénomyotique, infiltrant le muscle utérin (myomètre), la cloison entre le rectum et le vagin, les ligaments utérins, la paroi de la vessie ou de l’intestin.

L’endométriose: cause mal comprise

La survenue de l’endométriose reste énigmatique et fait l’objet de nombreuses recherches. Les formes actives (celles qui évoluent) requièrent la présence d’œstrogènes. L’endométriose est donc une maladie de l’âge de la reproduction.

Endométriose et fertilité

L’endométriose est responsable d’une diminution de la fertilité, estimée entre 2 et 10%. Plusieurs mécanismes ont été avancés pour expliquer son effet néfaste sur la fertilité.

L’inflammation causée par l’endométriose

L’endométriose s’accompagne notamment d’un processus inflammatoire. Ce processus va influencer la composition du liquide péritonéal contenu dans la cavité de l’abdomen. Une toxicité sur l’embryon et une influence négative sur la réceptivité de l’endomètre, et donc sur l’implantation de l’embryon, ont également été mises en évidence. Les séquelles de cette inflammation peuvent, en outre, être à l’origine d’une stérilité d’origine mécanique suite aux adhérences qu’elle peut provoquer.

Causes mécaniques de l’infertilité

La raison de l’infertilité est parfois d’ordre «mécanique»: l’ovocyte et les spermatozoïdes ne peuvent pas se rencontrer, ou l’embryon ne peut pas s’implanter, suite à un «obstacle» au niveau de l’utérus ou des trompes.

Les obstructions tubaires (des trompes)

Les obstructions des trompes sont liées principalement:

• aux séquelles d’infections des trompes (salpingites). Elles sont le plus souvent provoquées par des germes sexuellement transmissibles tels que les gonocoques et les Chlamydiae, par la tuberculose qui atteint parfois les organes génitaux, et par d’autres germes présents suite à une infection;
• aux séquelles de grossesses extra-utérines;
• à l’endométriose.

Les fibromes

Un fibrome utérin est une tumeur bénigne constituée par une masse plus ou moins arrondie. Le fibrome se développe à partir du muscle utérin (myomètre) et du tissu fibreux de l’utérus. Bien que leur effet sur la fertilité reste un sujet de controverse, on estime que les fibromes seraient associés à l’infertilité féminine dans 5 à 10% des cas et seraient la seule cause d’infertilité dans 1 à 3% des cas. En l’absence de ménorragies (règles abondantes et prolongées), la décision de traiter un fibrome ou non, s’appuie sur sa potentielle influence sur la fertilité et l’éventuelle présence d’autres facteurs pouvant expliquer la stérilité du couple.

Les polypes

Un polype est une excroissance initialement bénigne qui se développe à partir de l’endomètre. Un polype est localisé dans la cavité utérine ou dans le col utérin. Bien qu’il soit souvent asymptomatique (sans symptôme), il peut se manifester par des saignements en dehors des menstruations et éventuellement être responsable d’une infertilité.

Les synéchies utérines

Les synéchies sont des  zones cicatricielles au niveau de la paroi utérine qui s’est accolée à la paroi opposée. Le plus souvent  suite à une infection ou la répétition de curetages. Les synéchies «obstruent» donc la cavité utérine, empêchant  la nidation de l’embryon. Dans certaines formes sévères, l’entièreté de la cavité utérine peut être cicatricielle.

Chez environ 7% des femmes présentant des troubles de la fertilité, le diagnostic d’une  malformation congénitale de l’utérus est posé. En présence de fausses couches à répétition, cette probabilité double. Les malformations peuvent être favorisées ou causées par l’exposition de l’embryon ou du fœtus à certains médicaments tels que le DES (Distilbène® ) qui était prescrit aux femmes enceintes jusqu’à la fin des années 70.
Il existe différents types de malformations et leur relation avec la fertilité n’est pas toujours évidente. La malformation la plus fréquemment associée à un trouble de la fertilité est l’utérus contenant un septum (ou cloison).

Une glaire cervicale de qualité et quantité suffisante est nécessaire au passage des spermatozoïdes vers l’utérus. Les anomalies de la glaire cervicale peuvent être d’origines diverses:

• un déficit en œstrogènes,
• une réduction de production de la glaire consécutive à un traitement au niveau du col (antécédents de chirurgie au niveau du col utérin, soit son ablation complète, soit son ablation partielle appelée conisation),
• une infection  gynécologique atteignant la glaire,
• la présence d’anticorps dans la glaire cervicale dirigés contre les spermatozoïdes,
• une malformation  congénitale (par exemple anomalie de structure du col utérin liée à l’exposition anténatale au DES, le Distilbène®).

• Une absence d’ovulation (anovulation) ou des troubles de l’ovulation (dysovulation) liés à des perturbations hormonales ou à des anomalies ovariennes.
• Des anomalies anatomiques de l’appareil génital féminin. Elles sont soit acquises, c’est-à-dire consécutives à une maladie gynécologique (obstructions des trompes de Fallope, fibromes, polypes, synéchies), soit congénitales, c’est-à-dire liées à une malformation de naissance.
• L’endométriose (présence de cellules endométriales en dehors de l’utérus).
• L’insuffisance de quantité ou des problèmes de qualité de la glaire cervicale.

Absence de règles ou règles irrégulières

Les troubles de l’ovulation se manifestent par une absence de règles (aménorrhée), ou par une irrégularité du cycle hormonal menstruel. Ils sont responsables de plus de la moitié des stérilités chez la femme.

L’anovulation ou dysovulation d’origine centrale

L’activité de l’ovaire est dépendante de sa stimulation par l’hypophyse (située à la base du cerveau) qui dépend elle-même d’une structure située dans le cerveau appelée hypothalamus. Les problèmes d’ovulation sont dits centraux quand ils sont liés non pas à un souci au sein de l’ovaire mais bien dans les centres nerveux de commande de l’ovulation (hypothalamus ou hypophyse).

L’anovulation ou dysovulation d’origine périphérique

Les troubles de l’ovulation peuvent également être liés à une anomalie au niveau des ovaires. Les principales anomalies de l’ovaire sont:

• le syndrome des ovaires micropolykystiques (OMPK),
• la ménopause précoce (perte précoce de la réserve ovarienne) caractérisée par un arrêt prématuré du fonctionnement des ovaires,
• l’insuffisance lutéale ou insuffisance de production de progestérone par l’ovaire,
• les tumeurs ovariennes.

Certains troubles de l’ovulation peuvent avoir des causes médicales plus générales.