Les traitements de l’infertilité

Causes, âge et réserve ovarienne

Le traitement de l’infertilité doit tenir compte avant tout des causes de l’infertilité. En effet, certaines causes sont plus facilement traitables que d’autres. Mais la stratégie de traitement doit également tenir compte des chances de réussite liées, en particulier, à l’âge de la patiente et à sa réserve ovarienne (capacité de l’ovaire à produire de bons ovules).

Stratégie individualisée en fonction du couple

Chaque trouble de la fertilité a donc une solution propre qui est également fonction des caractéristiques des deux partenaires du couple. La combinaison de différents traitements est parfois nécessaire pour certains couples lorsque l’origine du trouble de la fertilité n’a pas une seule cause mais plusieurs.

Approches du traitement de l’infertilité

Quatre approches peuvent être envisagées:

• les conseils d’hygiène de vie qui peuvent à eux seuls être très efficaces dans certains cas,
• le traitement médicamenteux,
• la chirurgie,
• les techniques d’assistance à la procréation (PMA) telles que l’insémination intra-utérine (IIU ou IAC et IAD, respectivement «insémination artificielle avec sperme du conjoint» ou «d’un donneur»), la fécondation in vitro (FIV) et la FIV avec micro-injection du spermatozoïde dans l’ovocyte (ICSI).

Le médecin favorise toujours en premier lieu le traitement le plus simple et le moins invasif.
En l’absence de problème médical qui rendrait une grossesse spontanée impossible ou qui constituerait une urgence à procréer comme l’âge ou une mauvaise réserve ovarienne, les traitements de procréation médicalement assistée ne sont proposés qu’après deux ans d’essai de conception sans succès.

La chirurgie en matière de reproduction féminine se fait principalement par laparoscopie et/ou hystéroscopie. Dans certaines situations, la nécessité d’intervenir chirurgicalement est très claire. Par exemple, en cas de présence d’un obstacle mécanique au niveau des trompes, qui ne sont alors plus perméables, empêchant la rencontre entre l’ovocyte et les spermatozoïdes. Une reperméabilisation des trompes est proposée lorsque les examens préliminaires permettent d’espérer un bon fonctionnement des trompes après l’opération. Dans le cas contraire, une ablation de la trompe doit être réalisée (salpingectomie). En cas d’atteinte bilatérale des trompes, l’intervention rendra une conception naturelle impossible. Une FIV est alors la seule solution.

La libération d’adhérences au niveau des organes génitaux internes ou le traitement de lésions d’endométriose par voie laparoscopique peuvent également favoriser la survenue d’une grossesse. En cas d’endométriose, le bénéfice d’un traitement chirurgical doit toutefois être discuté en fonction de son type et de sa sévérité, tenant compte d’éventuelles causes de stérilité associées et des facteurs de pronostic de fertilité du couple.

L’ablation par hystéroscopie d’un polype, d’un fibrome, d’une synéchie ou d’une cloison congénitale, localisés dans la cavité utérine, permet également d’améliorer le pronostic de fertilité du couple.

Absence de spermatozoïdes

La chirurgie de la reproduction est quasi limitée aux hommes azoospermiques, c’est-à-dire ceux chez lesquels aucun spermatozoïde n’a été trouvé dans l’éjaculat.

Obstacle à l’évacuation des spermatozoïdes

En dehors des problèmes de production de spermatozoïdes dans les testicules, il peut y avoir une obstruction des voies excrétrices empêchant les spermatozoïdes d’être éjaculés.

Une éjaculation maintenue

Attention, dans les deux cas, cela ne signifie pas que l’homme n’éjacule pas. Puisque les spermatozoïdes représentent moins de 1% du volume de l’éjaculat, cela veut dire que le sperme ne contient pas de spermatozoïdes.

Aspiration des spermatozoïdes

Lorsqu’un traitement chirurgical n’est pas possible, le médecin peut réaliser une aspiration directe de spermatozoïdes au sein des épididymes à l’aide d’une aiguille, en passant à travers la peau du scrotum.

Biopsie testiculaire

Même lorsque la cause d’une absence de spermatozoïdes dans le sperme est non-obstructive, la recherche de spermatozoïdes testiculaires par biopsies testiculaires (prélèvements de fragments de tissu testiculaire), éventuellement dirigées sous microscope, permet dans plus de la moitié des cas de retrouver des spermatozoïdes utilisables en FIV-ICSI.

Et les varicocèles?

Un bénéfice de fertilité peut s’observer, dans certains cas, après traitement de varicocèles importants visibles ou palpables dans le scrotum. L’avis d’un urologue et andrologue est recommandé pour discuter le gain potentiel pour le couple.

L’induction de l’ovulation

En l’absence d’ovulation, celle-ci peut être provoquée par des médicaments oraux ou injectables.

• Citrate de clomifène

70% des patientes présentant des ovaires micropolykystiques, qui sont responsables de la majorité des troubles de l’ovulation, répondent au citrate de clomifène administré par voie orale. Une perte de qualité de la glaire cervicale, la rendant moins perméable aux spermatozoïdes s’observe parfois avec ce traitement. C’est pourquoi, les médecins peuvent proposer d’y adjoindre des œstrogènes.

• Les gonadotrophines

En cas d’échec, ce sont les hormones normalement sécrétées par l’hypophyse pour stimuler les ovaires, appelées gonadotrophines, en injections sous-cutanées, qui sont utilisées pour stimuler la croissance des follicules ovariens contenant les ovocytes.

• Le GnRH

Lorsque l’origine du trouble de l’ovulation se situe dans le cerveau, au niveau de l’hypothalamus, il est également possible d’utiliser une pompe, sous forme de boîtier portable programmé, délivrant de la GnRH, une hormone normalement sécrétée par l’hypothalamus. Ce traitement permet de restituer le cycle physiologique normal.

• La procréation médicalement assistée

Dans certains cas, la stimulation ovarienne difficile et longue, ne permet pas d’obtenir la maturation d’un seul ou de maximum deux follicules, ou n’apporte pas la solution au trouble de fertilité du couple. Le recours à des traitements de fertilité plus invasifs tels que la FIV (Fécondation In Vitro) s’avère alors nécessaire.

Éviter les grossesses multiples

Des échographies et des dosages hormonaux sanguins permettent de contrôler la croissance des follicules au sein des deux ovaires et le nombre d’ovocytes en développement. L’objectif est d’éviter la maturation de plus de 2 ovocytes en même temps afin d’éviter le risque de grossesse multiple. En effet, la production de 2 ovules risque de signifier 2 fécondations par 2 spermatozoïdes et donc de faux jumeaux.

La stimulation de la spermatogenèse

De la même manière que les ovaires, les testicules doivent être stimulés par une glande située à la base du crâne, appelée l’hypophyse pour produire des spermatozoïdes. En l’absence d’hormones hypophysaires stimulant la production de spermatozoïdes, celle-ci peut être provoquée par des injections sous la peau de gonadotrophines, c’est-à-dire des hormones manquantes. Il s’agit généralement de traitements de longue durée dont le succès et la rapidité de réponse sont fonction de la cause de ce déficit hormonal.

Éviter les excès

Certaines habitudes de vie ou comportements peuvent influencer négativement la fertilité féminine et masculine:

• l’excès alimentaire directement lié à l’obésité,
• la consommation d’alcool,
• le tabagisme,
• la pratique sportive intensive (plus de 3 heures par jour). 

Ovaires micropolykystiques et perte de poids

Dans les troubles de l’ovulation liés à la présence d’ovaires micropolykystiques, la perte de poids en cas de surpoids est une approche simple qui permet souvent la récupération d’une ovulation spontanée et qui facilite l’induction de l’ovulation par médicaments.

Quelles précautions chez l’homme?

Plus spécifiquement pour l’homme, l’utilisation de stéroïdes anabolisants (chez les culturistes ou certains sportifs), l’exposition à des sources de chaleur conduisant à une augmentation de la température des testicules pendant des périodes prolongées (abus de saunas, exposition professionnelle à des températures élevées) et la prise de drogues (incluant le cannabis) ont démontré leur effet négatif sur la production de spermatozoïdes.