Vruchtbaarheidsstoornissen bij de vrouw

Wat is endometriose?

Endometriose is een ziekte waarbij er zich baarmoederslijmvlies (endometrium) buiten de baarmoederholte bevindt.
Er bestaan verschillende vormen van endometriose:

• peritoneale endometriose: kleine implantaten op het buikvlies (peritoneum, vlies dat de binnenzijde van de buikholte bekleedt)
• ovariële endometriose: vorming van cysten of endometriomen die een vloeistof bevatten die gelijkt op gesmolten chocolade
• diepe of adenomyotische endometriose: met infiltratie van het spierweefsel van de baarmoeder (myometrium), het tussenschot tussen de endeldarm en de vagina, de baarmoederligamenten, de blaaswand of de darmwand.

Endometriose: oorzaak niet duidelijk

De oorzaak van endometriose is nog altijd niet bekend, hoewel er veel onderzoek naar wordt verricht. Actieve vormen (vormen die evolueren) vergen de aanwezigheid van oestrogenen.
Endometriose is dus een ziekte die voorkomt bij vrouwen van vruchtbare leeftijd.

Endometriose en vruchtbaarheid

Endometriose vermindert de vruchtbaarheid en zou goed zijn voor 2-10% van de gevallen van onvruchtbaarheid. Meerdere mechanismen verklaren het nefaste effect van endometriose op de vruchtbaarheid.

Endometriose veroorzaakt ontsteking

Endometriose veroorzaakt een ontstekingsproces en dat heeft invloed op de samenstelling van het buikvocht (het peritoneale vocht) in de buikholte. Ook is aangetoond dat het ontstekingsproces giftig is voor het embryo en negatieve invloed heeft op de ontvankelijkheid van het endometrium en dus op de inplanting van het embryo.
Dat ontstekingsproces kan ook synechieën veroorzaken en daardoor dus mechanische steriliteit.

Mechanische oorzaken van onvruchtbaarheid

De oorzaak van onvruchtbaarheid is soms van ‘mechanische’ aard: de eicel en de zaadcellen kunnen elkaar niet ontmoeten of het embryo kan zich niet inplanten als gevolg van een ‘obstakel’ in de baarmoeder of de eileiders.

Obstructie van de eileiders

De belangrijkste oorzaken van verstopping van de eileiders zijn:

• restletsels van een infectie van de eileiders (salpingitis). Een dergelijke infectie wordt meestal veroorzaakt door seksueel overdraagbare kiemen zoals gonokokken en chlamydia, tuberculose (tuberculose kan de geslachtsorganen aantasten) en andere microben
• restletsels van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap
• endometriose

Fibromen

Een baarmoederfibroom is een goedaardig gezwel dat een min of meer ronde massa vormt. Een fibroom ontstaat uit de baarmoederspier (myometrium) en het fibreuze weefsel van de baarmoeder. Er is discussie over het effect van baarmoederfibromen op de vruchtbaarheid, maar fibromen zouden in 5-10% van de gevallen gepaard gaan met onvruchtbaarheid en in 1-3% van de gevallen zouden ze de enige oorzaak zijn van de onvruchtbaarheid. Als het fibroom geen overvloedige en langdurige menstruatie (menorragie) veroorzaakt, hangt de beslissing om een fibroom al dan niet te behandelen af van de mogelijke invloed ervan op de vruchtbaarheid, en van de eventuele aanwezigheid van andere factoren die de steriliteit van het koppel zouden kunnen verklaren.

Poliepen

Een poliep is een aanvankelijk goedaardige uitgroei vanuit het baarmoederslijmvlies. Poliepen kunnen zich bevinden in de baarmoederholte of de baarmoederhals. Een poliep is vaak asymptomatisch (geen symptomen), maar kan bloedingen buiten de menstruaties en eventueel onvruchtbaarheid veroorzaken.

Baarmoedersynechieën

Synechieën zijn zones van littekenweefsel in de baarmoederwand waardoor die aan de tegenoverliggende wand vastkleeft. Synechieën zijn meestal te wijten aan een infectie of herhaalde curettages. Synechieën sluiten de baarmoederholte af zodat het embryo er zich niet kan innestelen. Bij ernstige vormen kan de hele baarmoederholte een dergelijk littekenweefsel vertonen.

Bij ongeveer 7% van de vrouwen met vruchtbaarheidsstoornissen wordt een diagnose van aangeboren misvorming van de baarmoeder gesteld. Bij vrouwen met herhaalde miskramen ligt dat cijfer tweemaal zo hoog.

Misvormingen kunnen in de hand worden gewerkt of worden veroorzaakt door toediening van bepaalde geneesmiddelen zoals DES (Distilbène®) aan zwangere vrouwen (DES werd tot op het einde van de jaren zeventig voorgeschreven). Er bestaan verschillende soorten misvormingen en hun verband met de vruchtbaarheid is niet altijd duidelijk. De misvorming die het vaakst gepaard gaat met vruchtbaarheidsstoornissen, is een baarmoeder die een tussenschot (septum) bevat.

De zaadcellen hebben voldoende baarmoederhalsslijm van goede kwaliteit nodig om in de baarmoeder te geraken. Afwijkingen aan het baarmoederhalsslijm kunnen allerlei oorzaken hebben:

• een tekort aan oestrogenen
• onvoldoende slijmproductie als gevolg van een behandeling van de baarmoederhals (eerdere operatie van de baarmoederhals met volledige of gedeeltelijke verwijdering (conisatie) van de baarmoederhals)
• een gynaecologische infectie met aantasting van het slijm
• de aanwezigheid van antistoffen tegen zaadcellen in het baarmoederhalsslijm
• een aangeboren misvorming (bijvoorbeeld afwijkende structuur van de baarmoederhals door prenatale blootstelling aan DES (Distilbène®))

• geen eisprong (anovulatie) of problemen met de eisprong (dysovulatie) als gevolg van hormonale stoornissen of afwijkingen aan de eierstokken,
• anatomische afwijkingen van het vrouwelijke genitale stelsel. De afwijkingen kunnen verworven zijn, d.w.z. als gevolg van een gynaecologische ziekte (afsluiting van de eileiders, fibroom, poliepen, synechieën), of aangeboren, d.w.z. als gevolg van een aangeboren misvorming,
• endometriose (aanwezigheid van endometriumcellen buiten de baarmoeder),
• onvoldoende baarmoederhalsslijm of slijm van slechte kwaliteit.

Geen of onregelmatige menstruaties

Stoornissen van de eisprong zijn: geen menstruaties (amenorroe) of onregelmatigheden van de menstruatiecyclus. Die zijn verantwoordelijk voor meer dan de helft van de gevallen van steriliteit bij de vrouw.

Anovulatie of dysovulatie van centrale oorsprong

De werking van de eierstokken hangt af van stimulering door de hypofyse (die onderaan aan de hersenen zit). De hypofyse hangt zelf af van een structuur in de hersenen die hypothalamus wordt genoemd. We spreken van centrale ovulatiestoornissen als die niet te wijten zijn aan problemen met de eierstokken, maar aan problemen van de zenuwcentra die de eisprong sturen (hypothalamus en hypofyse).

Anovulatie of dysovulatie van perifere oorsprong

Stoornissen van de eisprong kunnen ook worden veroorzaakt door afwijkingen aan de eierstokken. De belangrijkste afwijkingen aan de eierstokken zijn:

• het polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS)
• een vroege menopauze (vroegtijdig verlies van de reserve van de eierstokken). Een vroege menopauze wordt veroorzaakt door een vroegtijdig uitvallen van de werking van de eierstokken.
• luteale insufficiëntie of onvoldoende productie van progesteron door de eierstokken
• een eierstoktumor

Ovulatiestoornissen kunnen ook het gevolg zijn van algemenere medische oorzaken.