Ziekten met vele gezichten

De ziekte van Gaucher, de ziekte van Pompe, de ziekte van Fabry, type 1-mucopolysaccharidose (MPS) ... Er zijn wel vijftig lysosomale stapelingsziekten bekend. Wat ze gemeen hebben? Een abnormale toename van het aantal en de grootte van de lysosomen (celorganellen) in de cellen.

Lysosomale stapelingsziekten begrijpen

Wat veroorzaakt lysosomale stapelingsziekten? Wat zijn de symptomen en de eventuele complicaties van de frequentste vormen van die aandoeningen? Welke onderzoeken moeten er worden uitgevoerd? Bestaat er een doeltreffende behandeling? MediPedia geeft een antwoord op al uw vragen over lysosomale stapelingsziekten.

Naar een meer doeltreffende behandeling voor de ziekte van Pompe

“Enzymsubstitutietherapie, de aangewezen behandeling bij de ziekte van Pompe, is gericht op het vervangen van het enzym alfa-glucosidase, dat afwezig of defect is bij Pompe-patiënten”, aldus prof. Van den Bergh.
“Het is een relatief doeltreffende behandeling; de ziekteprogressie wordt vertraagd bij patiënten die enzymsubstitutietherapie volgen. Ze ‘winnen’ gemiddeld één levensjaar per acht jaar behandeling. Toch zou enzymtherapie nog doeltreffender kunnen worden. 80% van dit vervangingsenzym wordt immers opgenomen en afgebroken door de lever, en slechts een klein percentage dringt effectief door tot in de spiervezels (spiercellen). Eenmaal in de spier moet het enzym de lysosomen bereiken, zonder al te snel af te breken. Een parcours met hindernissen.”

Onderzoekspistes om enzymsubstitutietherapie te verbeteren

“Momenteel wordt onderzoek uitgevoerd om deze problemen te verhelpen. Een van deze onderzoeken heeft als doel de heropname van enzymsubstitutietherapie door de spiervezels te verbeteren. Een andere piste in het onderzoek wil de afbraak van het enzym binnen de spier afremmen, dankzij ‘chaperonne-moleculen’, die het enzym beschermen in de spiervezels.”
“Deze zeer concrete behandelingssporen worden momenteel getest op mensen. We wachten vol ongeduld op de resultaten. Het is nog te vroeg om definitieve conclusies te trekken, maar we hopen dat deze de behandeling met enzymtherapie kunnen verbeteren. Hoe dan ook, het onderzoek gaat langzaam maar zeker vooruit!”

Pompe: experimenteren met moleculaire therapieën en gentherapie

“Daarnaast zijn er nog andere onderzoeken aan de gang, maar in een nog pril stadium”, vervolgt prof. Van den Bergh. “Zo is er gentherapie, die als doel heeft de genetische code te ‘herstellen’ op basis waarvan het enzym alfa-glucosidase gesynthetiseerd wordt. Daarnaast is er ook nog moleculaire therapie, waarbij men probeert om de moleculaire mechanismen af te remmen die de ophoping van glycogeen in de cellen veroorzaken. Deze behandelingen zijn echter nog niet getest op de mens. De resultaten worden pas verwacht op langere termijn.”

Neuromusculaire Referentiecentra in België

“De behandeling van Pompe-patiënten gaat er voortdurend op vooruit”, stelt prof. Van den Bergh verheugd vast. “Pompe is een zeldzame aandoening, maar toch worden deze patiënten veel beter begeleid dan vroeger. Onder meer dankzij de Neuromusculaire Referentiecentra, onder leiding van gezondheidsprofessionals die de ziekte door en door kennen en een multidisciplinaire aanpak volgen.”
“In België bestaan deze centra sinds 1999. Aanvankelijk waren het er vijf, begin jaren 2000 kwam er een zesde bij, en in 2014 opende een zevende zijn deuren.”

Een Europees netwerk voor de ziekte van Pompe

“Het Europees netwerk werd opgericht in september 2014”, blikt prof. Van den Bergh terug. “Met als doelstellingen om de medische gegevens van Pompe-patiënten uit verschillende Europese landen te verzamelen, om op die manier aanbevelingen te formuleren voor hun behandeling.”
“We willen onder andere criteria formuleren voor het begin en het einde van de behandeling bij volwassenen, en ervoor zorgen dat deze therapeutische behandelingen worden toegepast in alle landen waar de enzymbehandeling van de ziekte van Pompe beschikbaar is.”
“Bijkomende ambitie: het diagnosepercentage  verhogen, door de medische wereld beter vertrouwd te maken met de ziekte van Pompe en de symptomen. Het gaat om een evolutieve aandoening, dus hoe vlugger de behandeling wordt opgestart, hoe sterker het ziekteproces kan worden afgeremd. Bij volwassenen is het klinisch beeld van de ziekte trouwens moeilijker op te sporen dan bij kinderen, bijgevolg wordt de diagnose vaak niet of fout gesteld. De ziekte beter bekend maken binnen de medische wereld zal dan ook een snellere diagnose mogelijk maken.”

Lysosomale ziekten en vakantie: evalueer de toestand van de patiënt

Je gedachten verzetten, ontspannen, herbronnen: iedereen heeft nood aan vakantie. Chronisch zieken misschien nog meer. Toch denken sommige patiënten met een lysosomale ziekte nog al te vaak dat met vakantie gaan voor hen uitgesloten is. “Absoluut niet!”, benadrukt prof. Abramowicz, diensthoofd Medische Genetica van het Erasmusziekenhuis. “Een gestabiliseerde patiënt die trouw zijn behandeling volgt, kan zonder probleem op reis gaan.” Uiteraard moet daarbij rekening gehouden worden met de toestand van de patiënt en de eventuele medische gevolgen van zijn ziekte. “Het spreekt vanzelf dat de situatie moeilijker ligt voor een patiënt die vaak last heeft van acute complicaties, zoals botcrisissen bij de ziekte van Gaucher. In dat geval is vakantie nog altijd mogelijk, maar moet hij zo nodig wel snel gerepatrieerd kunnen worden.”

Lysosomale ziekten en vakantie: de beperkingen van de behandeling

Veel patiënten krijgen als behandeling het ontbrekende enzym toegediend via een intraveneus infuus. Belangrijkste beperking: om daarvan te profiteren, moeten ze om de twee weken (en voor sommige enzymtherapieën wekelijks) naar het ziekenhuis. “Ook al bestaan er nog geen echte studies over dit onderwerp, toch leiden we uit indirecte gegevens af dat de voordelen van enzymtherapie cumulatief zijn. Als de patiënt uitzonderlijk eens een sessie mist, verliest hij niet meteen alle voordelen van de behandeling en komt hij niet in levensgevaar. Toch is het bij twijfel sterk aan te raden om geen dosis over te slaan.” Een weekendje erop uittrekken, is dus geen enkel probleem, maar een langere vakantie vereist wel de nodige voorzorgen …

Lysosomale ziekten: vakantie en enzymtherapie combineren

In principe is een dergelijke infuusbehandeling gelukkig ook mogelijk op de vakantiebestemming. Peter Verreth, Rare Disease Business Unit Director Benelux bij Genzyme, een bedrijf dat gespecialiseerd is in de behandeling van lysosomale ziekten, licht toe: “Patiënten met vakantieplannen moeten erover praten met hun behandelende arts, die dan contact met ons opneemt. Er wordt dan een arts of een ziekenhuis in het buitenland, vertrouwd met enzymtherapie, gezocht. De behandelende arts kan hen dan de medische gegevens van de patiënt doorgeven. In een tweede fase leveren we de behandeling ter plaatse, zonder extra kosten voor de patiënt”. Goed om te weten: voor een optimale organisatie is het aan te raden om deze stappen toch al 2 tot 3 maanden vóór het vertrek te nemen.

Lysosomale ziekte en vakantie: een kwestie van gezond verstand

Sommige patiënten hebben specifieke geneesmiddelen nodig, afhankelijk van de ziektesymptomen. Ze nemen die beter rechtstreeks mee van bij hen thuis. Zo vermijden ze complicaties wanneer het geneesmiddel ter plaatse niet terugbetaald wordt of niet verkrijgbaar is. Voor de rest is alles een kwestie van gezond verstand. Aan elke patiënt om zijn vakantieformule aan te passen aan zijn gezondheidstoestand. “Een patiënt met osteopenie mag uiteraard niet parachutespringen”, citeert prof. Abramowicz als voorbeeld. Nog een laatste kleine tip: “Ik raad elke patiënt aan om een klinische samenvatting van zijn ziekte mee te nemen, bijvoorbeeld het medische verslag van zijn laatste consult. Dat kan best nuttig zijn bij spoedgevallen.”

Neuromusculaire aandoeningen zijn – vaak genetische – ziekten die het ruggenmerg, de perifere zenuw, de neuromusculaire verbinding en/of de spieren beschadigen. Met andere woorden: vaak tasten ze in de eerste plaats de motorische functie aan. Ze verminderen niet alleen de mobiliteit van de ledematen en de ademhalingsfunctie, maar kunnen ook andere organen aantasten, zoals de spijsverteringsorganen, de ogen en het hart … Tot de lysosomale ziekten behoort onder meer de ziekte van Pompe: “Het gaat meer bepaald om een metabolische myopathie, d.w.z. een neuromusculaire aandoening die de skeletspier, maar soms ook de hartspier en de ademhalingsspier aantast”, aldus prof. Peter Van den Bergh, directeur en coördinator van het Neuromusculair Referentiecentrum van de Universitaire Ziekenhuizen Saint-Luc.

Er bestaan honderden neuromusculaire aandoeningen. Toch wordt elk van die ziekten als zeldzaam beschouwd. Dat betekent dat de prevalentie bij nagenoeg al die ziekten lager ligt dan 1 op 2.000 personen. In België tellen sommige neuromusculaire aandoeningen zelfs amper een tiental patiënten. “Het zijn niet alleen weesziekten, ze zijn vaak ook nog eens bijzonder complex”, vervolgt prof. Van den Bergh. De grote diversiteit van de symptomen, hun ernstgraad en hun verschillende evolutieve vormen bemoeilijken sterk de diagnose en de behandeling van deze ziekten. Vandaar dat veel patiënten jaren moeten wachten op de juiste diagnose en moeilijk de juiste specialisten vinden voor hun ziekte…

“Vandaar dat er in 1999 een RIZIV-overeenkomst werd gesloten voor de oprichting van zes neuromusculaire referentiecentra in België”, stelt prof. Van den Bergh verheugd vast. Deze centra zijn een onmiskenbare troef voor de patiënten en worden als expertisecentra beschouwd. Ze bieden namelijk het voordeel dat ze beschikken over een multidisciplinair team van medische (neuroloog, neuropediater, geneticus, cardioloog, pneumoloog, orthopedist …) en paramedische (kinesitherapeut, ergotherapeut, psycholoog, maatschappelijk werker, verpleegkundige, diëtist …) specialisten die allemaal nauw samenwerken.

Sinds hun oprichting hebben deze neuromusculaire referentiecentra sterk bijgedragen tot een meer nauwkeurige diagnose en een betere behandeling. “Op dat vlak streven ze twee doelstellingen na: de best mogelijke behandeling waarborgen om de voortgang en complicaties van de ziekte te voorkomen en te beperken, maar ook aangepaste revalidatie aanbieden, om de dagelijkse levenskwaliteit van de patiënt te verbeteren.” De centra voeren niet alleen klinisch en therapeutisch onderzoek, maar organiseren ook multidisciplinaire consulten (waarbij de patiënt in één dag een reeks afspraken kan maken en medische tests kan ondergaan), in coördinatie met de behandelende artsen en paramedici. In ons land behandelen deze centra vandaag meer dan 3.500 patiënten. “Maar dat cijfer zal de komende jaren vermoedelijk nog stijgen, want we mogen er redelijkerwijze van uitgaan dat het reële aantal patiënten – dat echter nog geen diagnose gekregen heeft – nog veel hoger ligt …”.

• Welke bestemming?

Mensen met een lysosomale ziekte, zoals mucopolysaccharidose type 1 (MPS1), de ziekte van Pompe, de ziekte van Gaucher en de ziekte van Fabry, moeten zoals men weet wekelijks of halfmaandelijks behandeld worden met enzymtherapie. Als de patiënt een week of tien dagen op reis gaat, is er geen enkel probleem, maar bij een langer verblijf moet men op zoek gaan naar landen met medische centra die over een aangepaste infrastructuur beschikken om een enzymsubstitutietherapie toe te dienen en te controleren.

Bovendien beïnvloedt ook het klimaat de keuze van de bestemming. Een voorbeeld: bij de ziekte van Fabry hebben sommige patiënten last van overmatig zweten, waardoor de hitte veel problemen oplevert. Opdat ze zich behaaglijk zouden voelen, hebben landen met een gematigd klimaat of bestemmingen waar airconditioning mogelijk is, de voorkeur.

• Check vooraf de beschikbaarheid van de plaatselijke infrastructuur

Personen met de ziekte van Pompe hebben soms nood aan niet-invasieve beademingstechnieken zoals een CPAP-masker en sondevoeding, waarbij eveneens een minimale infrastructuur zoals stromend water en elektriciteit nodig zijn.

• Consulteer uw arts voor het vertrek

Raadpleeg in elk geval eerst uw arts als u vakantieplannen hebt en overleg samen met hem welke behandelingen noodzakelijk zijn tijdens uw verblijf in het buitenland. Tijdens de consultatie kan de patiënt ook eventuele noodmedicatie laten vastleggen en eveneens nagaan welke bijstand, medische eenheden en eventuele referentieziekenhuizen te vinden zijn in de buurtvan zijn vakantieverblijf.

• Denk aan een gedetailleerd medisch rapport

Bovendien kan de arts de patiënte een gedetailleerd medisch rapport bezorgen, waarin alle details over zijn ziekte en zijn medische toestand op het ogenblik van vertrek zijn opgenomen. Dat document vermeldt eveneens alle gegevens van de behandelende geneesheer, zodat plaatselijke medische teams hem kunnen contacteren bij problemen.

• Organiseer de verzending van geneesmiddelen

Geneesmiddelen die gebruikt worden bij enzymtherapie worden niet terugbetaald ter plaatse. Bij een lange vakantie in het buitenland moet men ervoor zorgen dat de geneesmiddelen worden opgestuurd naar het medisch centrum dat ze tijdens het verblijf zal toedienen. Zowel de patiënt, de geneesmiddelfabrikant als de gebruikelijke ziekenhuisapotheek kunnen daarvoor zorgen. Tegelijk moet het transport op een correcte manier gebeuren. Dat veronderstelt speciale omstandigheden, met onder meer het naleven van de koudeketen.

• Denk ook aan repatriëring

De ziekenfondsen nemen de repatriëring van patiënten met lysosomale ziekten niet voor hun rekening. U doet er bijgevolg goed aan om een privéverzekering af te sluiten.

Er bestaan verschillende vormen van mucopolysaccharidose type 1 (MPS1). De zwaarste vorm van deze ziekte, vroeger het syndroom van Hurler genoemd, komt voor bij jonge kinderen en gaat gepaard met hersenschade. Het gaat ook om een degeneratieve aandoening, waarbij het kind geleidelijk een mentale achterstand oploopt. Ook de morfologie van het gezicht verandert: het gezicht, de lippen en de tong worden dikker. Gehoorverlies, botproblemen… : de symptomenlijst is uiterst lang.

Het syndroom van Scheie

Aan de andere kant van het spectrum vinden we de mildere vorm van MPS1 – vroeger het syndroom van Scheie genoemd – , die ook volwassenen treft. Deze patiënten vertonen geen enkele neurologische schade. De ziekte tast alleen bepaalde weefsels aan: hart, botten, gewrichten… Het syndroom uit zich dus in de vorm van hartziekten of botmisvormingen. Tussen deze twee extremen bestaan er heel wat tussenvormen. Zowel de symptomen als hun ernst verschillen van patiënt tot patiënt.

Enzymtherapie…

De behandelingen van MPS1 verschillen naargelang de ernst van de ziekte. Wanneer er geen hersenschade is, wordt meestal enzymtherapie voorgeschreven. Daarbij krijgt de patiënt elke week het ontbrekende enzym ingespoten. Enzymtherapie levert uitstekende resultaten op, al houden de botproblemen aan.

… of ruggenmergtransplantatie

De geïnjecteerde enzymen komen echter niet in de hersenen terecht. Voor kinderen die aan MPS1 lijden met hersenschade is deze behandeling dus ondoeltreffend. Een vroege diagnose is dan ook absoluut noodzakelijk, want wanneer de ziekte wordt opgespoord vóór 18 maanden, kan er een ruggenmergtransplantatie overwogen worden. Dankzij deze behandeling kan neurologische schade bij deze vorm van MPS1 volledig worden tegengegaan.

Binnenkort nieuwe behandelingen?

Een nieuwe onderzoekspiste: het enzym rechtstreeks inspuiten in het centrale zenuwstelsel, in het ruggenmerg bijvoorbeeld. Het enzym zou dan kunnen doordringen in de hersenen. Dat zou enzymtherapie doeltreffend maken bij de ernstiger ziektevormen. Deze behandeling zou de komende jaren ook in België gelanceerd worden.

De voorbije jaren, heeft het onderzoek naar de lysosomale ziekten veel vooruitgang geboekt. Toch blijft het moeilijk om zo vroeg mogelijk de juiste diagnose te stellen: lysosomale ziekten zijn zeldzaam, de symptomen kunnen verschillen naargelang de patiënt en ze kunnen gemakkelijk verward worden met de symptomen van ziekten die vaker voorkomen. Bij sommige patiënten is het wel zo dat een vroege diagnose het mogelijk zou maken maatregelen te treffen voordat onomkeerbare schade optreedt.

Systematisch screenen?

"Een systematische screeningtest van de lysosomale ziekten meteen na de geboorte zou kunnen leiden tot een vroegtijdige behandeling, wat de levenskwaliteit van de zieken zou verbeteren", aldus prof. François Eyskens, kinderarts in het Centrum voor Erfelijke Metabole Aandoeningen van het UZ Antwerpen. De enzymbepaling is doeltreffend om de meeste lysosomale ziekten te diagnosticeren. Op basis van een druppel bloed opgevangen op een strookje vloeipapier, kan men de activiteit meten van de enzymen van een bepaalde persoon. "Dankzij de analysetechniek van de massaspectrometrie, kan men verschillende stofwisselingsziekten opsporen op basis van dezelfde bloedafname", verduidelijkt prof. Eyskens.

Genetische analyse: de diagnose verfijnen

Een systematische screening van de lysosomale ziekten kan echter leiden tot een aantal vragen van ethische aard. Men kan zich inderdaad afvragen of het echt nodig is de lysosomale ziekten waarvoor geen enkele behandeling bestaat, op te sporen. "Voor sommige latere vormen van lysosomale ziekten, zoals de ziekten van Pompe en van Fabry, maakt de enzymbepaling het bovendien niet mogelijk te weten te komen wanneer de ziekte zich zal ontwikkelen of zelfs of ze zich ooit zal manifesteren", voegt prof. Eyskens er nog aan toe. "Men kan zich in deze gevallen dus afvragen of het feit dat men de resultaten van de screening kent niet schadelijk zal zijn voor de ontwikkeling van het kind." Een genetische analyse kan in dit geval echter nuttig zijn. Op deze manier kan de mutatie van het gen die aan de basis ligt van de ziekte, duidelijk vastgesteld worden. Ook het verdere verloop voor de patiënt kan dan duidelijk worden. Waarom zou men dan niet meteen overgaan tot een genetische test? "Deze tests duren te lang en zijn te duur om systematisch gebruikt te worden", legt prof. Eyskens uit. "De enzymbepaling daarentegen, kost slechts € 2 per kind."

De meeste lysosomale ziekten worden veroorzaakt door een genmutatie. Dat gen speelt een essentiële rol bij de aanmaak van een lysosomaal enzym. Maar een gen kan op diverse manieren wijzigen of muteren. Dat kan leiden tot verschillende vormen van dezelfde aandoening. Hoe kunnen we dan weten welke vorm de ziekte zal aannemen als een patiënt in een vroegtijdig stadium onderzocht wordt? Daarvoor moeten de typische symptomen van een genmutatie herkend worden. Met andere woorden: we moeten kunnen vergelijken hoe de ziekte zich uit bij een aantal patiënten met dezelfde mutatie. Maar bij lysosomale stapelingsziekten is dat niet zo eenvoudig. Ze komen immers slechts zelden voor, wat een vergelijking vaak bemoeilijkt.

Bij de ziekte van Gaucher zijn er een aantal specifieke mutaties die kunnen uitwijzen of er al dan niet neurologische schade zal ontstaan. “De ziekte van Gaucher is de meest voorkomende lysosomale aandoening. Daarom was het mogelijk om de link te leggen tussen mutaties en bepaalde symptomen”, aldus dr. Dominique Roland, specialiste in stofwisselingsziekten in het Referentiecentrum voor stofwisselingsziekten van het Instituut voor Pathologie en Genetica (IPG,). Maar bij de ziekte van Fabry is dit soort ’profilering‘ moeilijk te maken. Naast het beperkte aantal patiënten zijn de mutaties die de ziekte veroorzaken, immers veel talrijker.

Wanneer iemand drager is van een onbekende mutatie, kunnen artsen het ziekteverloop op andere manieren proberen te voorspellen. “Soms kan familieonderzoek waardevolle aanknopingspunten opleveren”, vervolgt dr. Roland. “Deze methode is bijzonder geschikt voor patiënten met de ziekte van Fabry. De mutaties die aan de oorsprong liggen van de ziekte, zijn immers vaak specifiek voor één bepaalde familie.” In sommige gevallen kunnen we ook via bepaalde mutaties nagaan of de patiënt een totaal inactief enzym aanmaakt, dan wel of er sprake is van een residuele enzymactiviteit. “In de regel zullen personen met een weinig actief enzym minder ernstige symptomen krijgen, die ook pas later verschijnen.”

Let wel: genetica biedt niet voor alle varianten van een lysosomale ziekte een afdoende verklaring. Dr. Roland: “Ook andere factoren spelen een rol en sommige mechanismen blijven onduidelijk.” Die factoren kunnen bijvoorbeeld te maken hebben met de levensstijl. Door de werking van de lysosomen te hinderen, verstoren lysosomale ziekten ook de werking van de cellen in hun geheel. Dat brengt kettingreacties op gang die momenteel nog heel veel vragen doen rijzen. Een beter inzicht in die reacties zal de prognose van het ziekteverloop verbeteren en nieuwe behandelingsstrategieën opleveren.

Lichaamsbeweging: een bondgenoot bij lysosomale ziekten

“In de regel is elke vorm van matige en aangepaste lichaamsbeweging positief en zelfs aan te raden”, benadrukt dr. François-Guillaume Debray, specialist metabole aandoeningen in het CHU van Luik. De heilzame effecten van sport op gezondheid en moreel zijn talrijk, dat is bekend. Lichaamsbeweging kan bovendien een waardevol wapen zijn in de strijd tegen de schadelijke gevolgen van de lysosomale ziekte zelf. Zo heeft een Nederlands onderzoek de positieve effecten van lichaamsbeweging aangetoond bij de ziekte van Pompe. Sport versterkt namelijk de spieren en houdt de motorische capaciteiten van de patiënt in stand. Bij MPS type 1 zijn kinesitherapiesessies zelfs essentieel, vooral om gewrichtsverstijving tegen te gaan.

Sport en lysosomale ziekten: opgelet voor contra-indicaties

Toch is voorzichtigheid geboden … “Er bestaan namelijk contra-indicaties, afhankelijk van de aangetaste organen. Hartstoornissen bij de ziekte van Fabry bijvoorbeeld kunnen een tegenindicatie zijn voor bepaalde sporten.” Ander voorbeeld: splenomegalie (miltvergroting) bij de ziekte van Gaucher vergroot het risico op een scheur bij een trauma. Ook bij een verhoogde kwetsbaarheid voor botbreuken is sport af te raden. Gevaarlijke sporten (autoracen …) en contactsporten (boksen, karate, rugby …) zijn dan ook te vermijden, terwijl zachtere activiteiten zoals zwemmen, wandelen en fietsen de voorkeur genieten. Laatste voorbeeld: iemand met een mentale ontwikkelingsstoornis als gevolg van MPS type 1 moet aangepast materiaal gebruiken en zich aan de richtlijnen houden.

Sport? Ja, maar met mate …

“In de realiteit zal een arts zelden zijn patiënten verbieden om een bepaalde sport te beoefenen. Doordat de patiënt door de fysieke gevolgen van zijn ziekte spontaan zijn eigen beperkingen ervaart, verbieden bepaalde sporten eigenlijk zichzelf”, vervolgt dr. Debray. Zo transpireren Fabry-patiënten te weinig, waardoor ze niet tegen warmte en inspanning kunnen. In dat geval kan lichaamsbeweging neuropathische pijn bevorderen. Personen met een lysosomale ziekte mogen dus niet gericht zijn op presteren of op competitie: voor hen komt het er gewoon op aan zich te ontspannen en zacht, maar regelmatig te bewegen. “Het is dan ook van cruciaal belang om de intensiteit van de inspanning aan te passen en zijn eigen tolerantiedrempel te respecteren”, besluit dr. Debray.

Gecontroleerde lichaamsbeweging bij lysosomale ziekten

Hoe dan ook: raadpleeg altijd eerst uw arts voor u begint te sporten. U brengt ook altijd beter uw naaste omgeving ervan op de hoogte dat u een lysosomale ziekte hebt. “Zo mag een kind met de ziekte van Fabry in principe gerust meedoen met de turnlessen op school. Wel moet de leerkracht weet hebben van zijn ziekte, zodat het niet nodeloos bestraft wordt. En als een jongere een teamsport wil beoefenen: waarom niet? Wel moet hij dan bereid zijn om op de bank te gaan zitten als hij voelt dat het niet meer gaat, en moeten ook zijn teamgenoten dat aanvaarden.” Samengevat? “Uiteindelijk is alles een kwestie van gezond verstand … Lichaamsbeweging is positief zolang ze met mate beoefend wordt, goed begeleid wordt en aangepast is aan de leeftijd, de fysieke toestand van de patiënt en zijn ziekteverloop.”

"Uw kind heeft een lysosomale ziekte." Een dergelijke mededeling slaat bij de meeste ouders in als een bom. Het is gewoonlijk op dat ogenblik dat een psycholoog van het ziekenhuis zich bij de ouders meldt. U bent uiteraard vrij om zijn of haar hulp te weigeren, maar het zou jammer zijn om van deze mogelijkheid geen gebruik te maken. Vooral als u rekening houdt met de verschillende stappen die u nog te wachten staan.

Van de schok tot de aanvaarding van de diagnose van lysosomale ziekte

• Fase 1: de schok

De schok veroorzaakt door de diagnose is vergelijkbaar met wat men voelt bij het verlies van een dierbare. De ouders horen de medische besluiten, maar slaan de details en de uitleg niet op. Overweldigd door de emotie, zijn ze als het ware omgeven door een dichte mist.

• Fase 2: de ontkenning, het verzet

De ouders aanvaarden de diagnose niet. Vaak raadplegen ze een andere arts, omdat ze ervan overtuigd zijn dat de eerste zich vergist heeft. Soms zijn ze zelfs woedend op de artsen.

• Fase 3: de depressie

De ouders zijn troosteloos en zelfs wanhopig. Tijdens deze periode zijn ze in zichzelf gekeerd, ze rouwen om het kind van wie ze gedroomd hadden (een 'normaal' kind uiteraard) en om de toekomstplannen die ze voor hem voorzien hadden.

• Fase 4: de terugkeer naar het evenwicht

De hierboven omschreven intense gevoelens vervagen geleidelijk. De ouders krijgen opnieuw meer zelfvertrouwen en vooral meer vertrouwen in hun mogelijkheden om het kind groot te brengen.

• Fase 5: de reorganisatie van het dagelijkse leven

In deze fase hebben de ouders leren leven met het nieuws, ook al hebben ze dat nieuws vaak nog niet aanvaard. Het leven herneemt zijn normale gang en de ouders passen hun dagelijks leven aan aan de behoeften van het kind. De ouders relativeren wat hen overkomt en beginnen opnieuw aan de toekomst te denken.

Het belang van de psychologische steun

De duur van de verschillende fasen verschilt van persoon tot persoon. Psychologische steun helpt wel om deze opeenvolgende periodes gemakkelijker en soms zelfs sneller door te komen. Een psycholoog helpt u onder meer uw gevoelens uit te drukken. Misschien ervaart u een haat-liefdegevoel ten opzichte van uw kind. De therapeut zal dan proberen u van uw schuldgevoel af te helpen. Een dergelijk gevoel komt zeer vaak voor bij ouders die met dit soort problemen worden geconfronteerd. De psycholoog zal bovendien aantonen dat een positieve toekomst mogelijk is, en dat ondanks de lysosomale ziekte die het kind treft.

Wat is een poortkatheter?

Een poortkatheter (ook port-à-cath genoemd) is een klein onderhuids reservoir dat verbonden wordt met een flexibele, ongeveer 20 cm lange buis van 1 à 2 mm doorsnede, de eigenlijke katheter. Deze katheter wordt ingebracht in een grote ader dicht bij het hart.
Het reservoir is niet groter dan een muntstuk van 2 euro en wordt ingeplant onder het sleutelbeen, ter hoogte van de borstkas. Bij vrouwen wordt het zo veel mogelijk aan de zijkant geplaatst, om niet op te vallen wanneer ze gedecolleteerde blouses dragen. De poortkatheter wordt ingebracht door een chirurg of een radioloog, onder lokale verdoving. De ingreep duurt 30 minuten tot 1 uur.

Waartoe dient de poortkatheter?

De poortkatheter biedt rechtstreeks toegang tot één van de grote aders. De arts kan er het enzymvervangend geneesmiddel in inspuiten of er bloed langs afnemen. Een poortkatheter biedt twee voordelen:

• De ader waarin de poortkatheter wordt ingebracht, is dikker dan de aders vlak onder de huid (de oppervlakkige aders), en dus resistenter. Op die manier worden de kleinere aders niet beschadigd. En in het reservoir prikken is uiterst makkelijk, want het bevindt zich vlak onder de huid.

Dankzij een poortkatheter kunnen patiënten met beschadigde oppervlakkige aders toch een enzymvervangende behandeling krijgen. Het is immers niet altijd makkelijk om geschikte aders te vinden in de armen,  zeker niet als er regelmatig in wordt geprikt.

Voor wie is een poortkatheter aan te raden?

Een poortkatheter is zelden of nooit de eerste therapeutische keuze. Hij wordt alleen overwogen wanneer de behandeling moeilijk op een andere manier kan worden toegediend. Omdat de oppervlakkige aders niet sterk genoeg meer zijn of omdat het toedienen van een injectie met het geneesmiddel pijnlijk is bijvoorbeeld.

Wat zijn de risico’s?

Doordat de poortkatheter toegang biedt tot één van de grote aders in ons lichaam, houdt hij een risico in op bloedklontervorming in de met de katheter verbonden ader (trombose), of op infecties. Om dat te vermijden, mag een poortkatheter alleen worden aangebracht door een specialist(e).

Heeft dit gevolgen voor het dagelijks leven?

Zodra de wonde die is veroorzaakt door het aanbrengen van de poortkatheter volledig genezen is, is er geen dagelijkse verzorging meer nodig. Bovendien kan de patiënt er gerust zijn favoriete activiteiten mee beoefenen, ook zwemmen, kuren enz.
Bij al wie regelmatig een enzymsubstitutiebehandeling moet volgen, wordt de poortkatheter regelmatig gecontroleerd. Af en toe wordt de katheter door het medisch personeel gereinigd met fysiologisch serum en zo nodig met heparine (een antistollingsproduct dat bloedklonters oplost).

De ziekte van Fabry, de ziekte van Pompe, mucopolysaccharidose type 1 of 6… Stuk voor stuk aandoeningen die voortaan behandeld kunnen worden met enzymtherapie. “Vóór de lancering van synthetische enzymen konden we alleen maar de evolutie van de symptomen van lysosomale ziekten zo veel mogelijk afremmen”, aldus dr. François-Guillaume Debray, specialist in lysosomale aandoeningen in het CHU de Liège. “Vandaag is de levenskwaliteit van patiënten die toegang hebben tot de behandeling aanzienlijk verbeterd, al blijft het zwaar om één of twee keer per week gedurende 2 tot 4 uur een infuus te moeten krijgen.”

Nieuwe behandelingen

Niet alle lysosomale ziekten zijn echter al behandelbaar met enzymtherapie. Vandaar dat onderzoekers bestuderen hoe ze deze methode kunnen uitbreiden naar andere patiënten. “De ontwikkeling van enzymtherapie is een heel stuk complexer als het om lysosomale ziekten gaat die het centrale zenuwstelsel aantasten, zoals infantiele vormen van de ziekte van Gaucher”, vervolgt dr. Debray. Onderzoekers hebben immers moeite om moleculen te ontwikkelen die door de bloed-hersenbarrière geraken. Deze wand regelt het ‘transport’ van de moleculen in het bloed naar de hersenen, en rond de precieze werking ervan hangen nog altijd heel wat mysteries.

Andere behandelingsmethoden voor lysosomale ziekten

Naast enzymtherapie worden er momenteel ook nieuwe technieken bestudeerd in het laboratorium. Dat is onder meer het geval bij behandeling via substraatreductie. “In tegenstelling tot enzymtherapie, die de vernietiging moet tegengaan van de eiwitten die zich ophopen in de cellen, blokkeert substraatreductie hun productie. Dankzij deze methode zouden infusen kunnen worden vervangen door een orale behandeling. Ze zou ook een oplossing vormen voor patiënten die slecht reageren op enzymtherapie”, aldus nog dr. Debray. Andere onderzoekspiste: chaperonne-eiwitten. “Die kunnen interageren met het afwijkende enzym en het weer functioneel maken”, preciseert dr. Debray. En last but not least: gentherapie. “Die zou de genetische mutatie die de lysysomale ziekte veroorzaakt, definitief kunnen corrigeren. Alleen stelt deze methode nog zoveel problemen dat het nog lang zal duren voor ze daadwerkelijk zal worden toegepast.” Toch gaat het hier stuk voor stuk om hoopvolle toekomstperspectieven voor de patiënten en hun familie.

Als de arts een lysosomale ziekte vermoedt…

“Als de behandelende arts op basis van de symptomen vermoedt dat een patiënt een lysosomale aandoening heeft, denk bijvoorbeeld aan de ziekte van Fabry of Gaucher, moeten er een aantal bijkomende onderzoeken gebeuren. Namelijk een enzymanalyse, waarbij de activiteit gemeten wordt van het enzym waarvan men vermoedt dat het ontbreekt, alsook een genetisch onderzoek. Dit onderzoek laat toe de diagnose te bevestigen. Het kan ook worden voorgesteld wanneer een lysosomale ziekte al is vastgesteld bij een bloedverwant” vertelt professor Bruce Poppe, klinisch geneticus aan het UZ Gent.

Het doel van de genetische analyse

“Een genetische analyse heeft tot doel om de mutatie (of mutaties) op te sporen die verantwoordelijk is (zijn) voor de aandoening” vervolgt prof. Poppe. Wacht eens even…Een mutatie, wat is dat? “Elke cel bevat 23 chromosomenparen. Elk chromosoom bestaat uit DNA -onze genetische code-, dat op zijn beurt opgebouwd is uit een opeenvolging van duizenden bouwstenen, basen genoemd. Zo bestaat onze genetische code slechts uit 4 verschillende basen.  

Lysosomale ziekten en mutaties

Als er een fout optreedt in de orde van de basen, kan er sprake zijn van een zgn. mutatie.” “Bij lysosomale ziekten is er sprake van een mutatie in de genen die verantwoordelijk is voor de codering van bepaalde enzymen” verduidelijkt prof. Poppe. “De aard van het betrokken enzym is doorslaggevend voor de soort lysosomale aandoening.

De uitvoering van de genetische analyse

“Het genetisch onderzoek gebeurt op een bloedstaal, en vindt doorgaans plaats in de labo’s van een van de acht erkende centra voor menselijke erfelijkheid in België” zegt prof. Poppe. “Sommige testen kunnen ook uitgevoerd worden in laboratoria in het buitenland. Zo’n genetische analyse kan drie tot zes maanden in beslag nemen. Het gaat immers om arbeidsintensief onderzoek.”

Zich voorbereiden op de diagnose

“Een genetische analyse gebeurt alleen nadat de patiënt vooraf geïnformeerd werd” benadrukt prof. Poppe verder. “Waarvoor is een dergelijke test nodig? Wat zijn de gevolgen als het resultaat ervan positief is? En wat zijn in dat geval de gevolgen voor andere gezinsleden? Als de patiënt ziek is, bestaat immers de kans dat zijn broers of zussen  de ziekte ook ontwikkelen, of (net als de ouders) gezonde drager zijn (drager van een mutatie, maar bij wie de ziekte niet is ontwikkeld, nvdr). Het zijn allemaal vragen die de arts -een geneticus- moet kunnen beantwoorden.”

Het meedelen van de diagnose

En dit informatieproces, ‘genetische counseling’ genaamd, stopt niet na het meedelen van de onderzoeksresultaten. “Na de diagnose dienen zich immers nieuwe vragen aan, bijvoorbeeld met betrekking tot het verdere ziekteverloop, de behandeling...” Tijdens heel deze periode kan de patiënt beroep doen op een psycholoog. “Lysosomale ziekten zijn chronische en ongeneeslijke aandoeningen. Een dergelijke diagnose kan een belangrijke invloed hebben op de patiënt zijn leven” verklaart prof. Poppe. “Patiënten moeten daarom ondersteund worden bij het verwerken van de onderzoeksresultaten.”

De ziekte van Pompe gaat gepaard met spierzwakte. Zo kan de patiënt moeite hebben om te bijten, te kauwen of te slikken. “Baby’s met Pompe zijn soms zo zwak dat ze niet goed kunnen zuigen aan de borst of de fles. Ook de verdikking van de tong, nog een typisch ziekteverschijnsel, kan het zuigen bemoeilijken”, aldus dr. De Laet, kinderarts in het Universitair Kinderziekenhuis Koningin Fabiola in Brussel. Om gewichtsverlies of groeiachterstand tegen te gaan, kan de diëtist een aantal maatregelen voorstellen: het eten mixen, de voeding verrijken enz. Als dat niet volstaat, is sondevoeding soms noodzakelijk. Al was het maar om te vermijden dat de patiënt zich verslikt en dat het voedsel in de luchtwegen terechtkomt, een frequent probleem bij personen met slikstoornissen. Enzymtherapie – de klassieke behandeling bij de ziekte van Pompe – kan trouwens bij veel patiënten de spieraantasting stabiliseren.

Bij de ziekte van Fabry komen maagdarmstoornissen zeer vaak voor: buikpijn, last na het eten, diarree, constipatie, misselijkheid of braken. Om die symptomen te verlichten en de levenskwaliteit van de patiënt te verbeteren, kan de arts verschillende geneesmiddelen voorschrijven die normaal gezien gebruikt worden bij de behandeling van spijsverteringsklachten (antispasmodica (krampstillend middel), antidiarreïca, laxeermiddelen…). Daarnaast kan hij ook een specifiek dieet aanraden, afhankelijk van de stoornis in kwestie (vetarme of vezelrijke voeding, verschillende kleine maaltijden per dag enz.). “Een studie heeft trouwens aangetoond dat enzymtherapie spijsverteringsklachten aanzienlijk verbetert.”

Patiënten met de ziekte van Gaucher van hun kant hebben vaak last van hepatosplenomegalie, d.w.z. een gezwollen lever en milt, soms met een pijnlijk opgezette buik tot gevolg. Door op de maag te drukken, kunnen die organen ook vroegtijdige verzadiging veroorzaken. “Bij hepatosplenomegalie is enzymtherapie bijzonder doeltreffend: ze doet de lever en de milt geleidelijk krimpen, waardoor de algemene toestand van de patiënt en dus ook zijn eetlust verbeteren.”

Bronnen:

- Kishnani, 2007, in Neurology et Toscano, 2012, in J. Neurology

- Wraith, 2008, in J. Pediatr

- Weinreb, 2012, in J. Inherit. Metab. Dis

Lysosomale ziekten en verzekeringen: een drama voor de patiënt

Mathieu Pauly, voorzitter van de Fabry Support Group, klaagt aan wat hij als een onrecht beschouwt: “In 2010 wilde ik een hypothecaire lening afsluiten voor isolatiewerken in mijn woning. Om een schuldsaldoverzekering te kunnen krijgen, die vaak verplicht is om een lening te kunnen aangaan, eiste de verzekeraar een torenhoge extra premie … gewoon omdat ik de ziekte van Fabry heb! Ik vind dit bijzonder onrechtvaardig, want tenslotte heb ik er niet voor gekozen om ziek te zijn. Uiteindelijk heb ik die verzekering niet genomen, met als gevolg dat, als er mij iets overkomt, mijn gezin in de grootste onzekerheid dreigt te belanden. En als je bijvoorbeeld een hospitalisatieverzekering of overlijdensverzekering wilt afsluiten, zit je met exact hetzelfde probleem. Op mijn leeftijd kan ik me nog beredderen, maar ik maak me zorgen over de jonge generaties. Ik denk dan vooral aan mijn 22-jarige dochter, die de ziekte van Fabry overerfde. Zij ziet haar levensplannen grondig gedwarsboomd!”

Lysosomale ziekten en verzekeringen: een hoger risico

Wie je gezond is, kan zonder problemen een lening of verzekering afsluiten. Maar zoals deze getuigenis illustreert, liggen de zaken vaak anders voor wie een chronische ziekte heeft. Zo hangt het bedrag van de verzekeringspremie af van verschillende factoren, waaronder de gezondheidstoestand van de verzekeringnemer. Verzekeringsmaatschappijen beschouwen een verzekeringsnemer met een lysosomale ziekte als iemand met een verhoogd risico. Hierdoor kan de patiënt te maken krijgen met zeer hoge (soms zelfs ronduit onbetaalbare) extra premies, uitsluitingsclausules of in het slechtste geval een botte weigering van de verzekeraar.

Lysosomale ziekten: het geval van de schuldsaldoverzekering

Een van de moeilijkst te verkrijgen verzekeringen voor chronisch zieken is de schuldsaldoverzekering. Deze is vaak verplicht bij een hypothecaire lening (aankoop, nieuwbouw, renovatie …) en waarborgt de terugbetaling van het krediet wanneer de verzekerde vroegtijdig overlijdt. Sinds januari 2010 bestaat er een wet, de zogenaamde wet-Partyka, die schuldsaldoverzekeringen makkelijker toegankelijk moet maken voor personen met een verhoogd gezondheidsrisico. De wet omvat een reeks verplichtingen: een gestandaardiseerde medische vragenlijst, een centrale kas voor de compensatie van bijpremies, de oprichting van een bureau voor de opvolging van de tarifering … Helaas is deze wet vandaag nog altijd niet volledig van kracht.

Lysosomale ziekten: het geval van de hospitalisatieverzekering

Een andere essentiële verzekering die soms problemen stelt, is de hospitalisatieverzekering. Toch is er ook goed nieuws (waarvan velen nog niet op de hoogte zijn): sinds juli 2007 heeft elke chronisch zieke onder de 65 jaar recht op een normale verzekering voor geneeskundige verzorging. De wet bepaalt evenwel dat privéverzekeraars de mogelijkheid behouden om de kosten uit te sluiten van de ziekte waaraan de patiënt lijdt op het ogenblik waarop hij het verzekeringscontract afsluit. In dat geval is er een alternatief: zich verzekeren via een ziekenfonds. Veel ziekenfondsen verzekeren immers iedereen, zonder uitsluiting of beperking van de tegemoetkoming wegens een vooraf bestaande ziekte. Goed om te weten: bij een chronische ziekte bieden sommige ziekenfondsen ook een specifieke bijdrage (zorgforfait …).

Lysosomale ziekten en verzekeringen: analyseren en vergelijken

Neem hoe dan ook de tijd om alle offertes te analyseren en te vergelijken. U kunt zich daarbij laten bijstaan door een verzekeringsmakelaar. Hij zal nagaan welke verzekering op de markt het best voldoet aan uw behoeften. Vergeet niet dat, als een verzekeraar weigert om u te verzekeren of een extra premie eist, hij vandaag verplicht is om dat te rechtvaardigen. Andere precisering: u bent uiteraard verplicht om uw ziekte aan te geven, maar opgelet: een medische vragenlijst mag absoluut geen genetische vragen bevatten. Met andere woorden: als u drager bent van een gen, maar de ziekte niet gediagnosticeerd is, moet u ze niet vermelden.