Kans op prostaatkanker

De Prostaatwijzer bestaat sinds eind 2007, zowel in het Nederlands, het Engels als het Pools. Binnenkort wordt hij vertaald naar het Spaans en het Duits. De Prostaatwijzer is een idee van de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Prostaatkanker (SWOP), een initiatief van de afdeling urologie van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Hij werd ontwikkeld op basis van een grootschalige studie die bij tienduizenden Europese mannen het nut van een algemene PSA-screening naging.

Acht verschillende Prostaatwijzers

Eigenlijk is er niet één, maar acht verschillende Prostaatwijzers. De eerste twee zijn bedoeld voor het grote publiek en vereisen geen medische kennis. Prostaatwijzer 1 geeft een algemene inschatting van het risico op prostaatkanker op basis van:

• uw leeftijd,
• uw familiegeschiedenis
• uw eventuele plasklachten.

Voor dat laatste vraagt de Prostaatwijzer bijvoorbeeld of u soms het gevoel heeft dat uw blaas niet helemaal leeg is nadat u heeft geplast. Prostaatwijzer 2 is voorbehouden voor mannen die al een PSA-test hebben ondergaan. De andere Prostaatwijzers zijn specifiek bedoeld voor de uroloog. Hij kan ze gebruiken tijdens de verschillende stappen van het onderzoeksproces om de juiste diagnose te stellen.

Onzekerheid prostaatkanker wegnemen

De Prostaatwijzer laat toe de onzekerheid van patiënten over hun risico op prostaatkanker weg te nemen. Toch waarschuwt de Prostaatwijzer dat hij geen 100% zekere uitspraken maakt over de aan- of afwezigheid van prostaatkanker. Patiënten moeten de resultaten beschouwen als een advies, en zeker niet als een definitieve diagnose, iets wat uiteraard enkel door een arts kan gesteld worden.

LHRH, testosteron en prostaatkanker

LHRH-agonisten onderdrukken de aanmaak van LHRH na enkele weken. LHRH (Luteinizing Hormone-Releasing Hormone) is een hormoon dat via het LH-hormoon de productie van testosteron in de testikels stimuleert. Door de aanmaak van LHRH te onderdrukken, komt er minder testosteron in het bloed, en wordt de groei van de prostaatkanker afgeremd.

Voordeel van behandeling met LHRH-agonisten

LHRH-agonisten worden om de drie tot zes maanden ingespoten. In het onderdrukken van de testosteronproductie zijn ze even doeltreffend als de verwijdering van de testikels. Maar ze hebben wel het voordeel dat hun impact omkeerbaar is.

Samen met andere medicatie

Bij de start van de behandeling doen de LHRH-agonisten het testosterongehalte tijdelijk stijgen, wat de prostaatkanker kan doen ‘opflakkeren’ (‘flare-up’-probleem). Vandaar dat de eerste injectie met LHRH-agonisten meestal gecombineerd wordt met een antiandrogeen. Antiandrogenen zijn moleculen die rechtstreeks de testosteronreceptor in de prostaatcel blokkeren. Zo kunnen ze het effect van een tijdelijke stijging van het testosterongehalte blokkeren.

Bijwerkingen van hormoontherapie

Doordat ze de testosteronproductie remmen, kunnen de LHRH-agonisten een aantal bijwerkingen veroorzaken. Een aantal lijken op de typische menopauzale klachten bij vrouwen: warmteopwellingen (opvliegers), gewichtstoename, spiermassaverlies, osteoporose, stemmingsstoornissen … Verminderde beharing en erectiestoornissen kunnen ook voorkomen.

Hormoontherapie bij prostaatkanker

De mannelijke hormonen of androgenen doen de prostaat groeien. Maar ze stimuleren ook de groei van prostaatkankercellen. Hormoontherapie heeft tot doel die tumorgroei te verhinderen, en kan dat op twee manieren. Ofwel wordt de productie van testosteron in de testikels verhinderd. Ofwel blokkeert de hormoontherapie de inwerking van het testosteron ter hoogte van de prostaat. De eerste worden LHRH-agonisten genoemd, de laatste zijn de anti-androgenen.

Anti-androgenen blokkeren werking testosteron

Anti-androgenen blokkeren dus niet de productie van testosteron, maar wel de invloed van het testosteron op de prostaat. De anti-androgenen blokkeren immers rechtstreeks de testosteronreceptor op de prostaatcel. Dat doen ze zonder het testosterongehalte in het bloed te doen dalen, in tegenstelling tot de LHRH-agonisten.

Combinatie- of monotherapie

Anti-androgenen worden meestal samen met LHRH-agonisten voorgeschreven. Hun doel is een ‘flare-up’ te voorkomen bij het begin van de behandeling. LHRH-agonisten doen het testosterongehalte in het begin namelijk plots en tijdelijk stijgen. Met als gevolg een risico op het omgekeerde effect van wat eigenlijk beoogd wordt.

Anti-androgenen kunnen ook in monotherapie gebruikt worden, bijvoorbeeld bij lokaal gevorderde vormen van prostaatkanker, zonder botmetastasen.

Tijdelijk effect

In beide gevallen hebben de anti-androgenen doorgaans maar een tijdelijk effect. Dat komt omdat de testosteronreceptor na verloop van tijd muteert. De receptoren gaan het anti-androgeen als een soort testosteron zien, waardoor de tumor weer kan groeien.

Bijwerkingen anti-androgenen

De anti-androgenen geven andere bijwerkingen dan de LHRH-agonisten. Bijwerkingen van anti-androgenen zijn onder andere een pijnlijke zwelling van de borsten (gynecomastie) en leverfunctiestoornissen. Maar omdat anti-androgenen de hoeveelheid testosteron niet verminderen, hebben patiënten die enkel deze geneesmiddelen krijgen, minder last van warmteopwellingen, gewichtstoename, spierverslapping en osteoporose. Ze krijgen ook minder te maken met libidoverlies en erectiestoornissen.

Trage evolutie

België telt bijna 10.000 nieuwe gevallen van prostaatkanker (prostaatcarcinoom) per jaar. Gelukkig is prostaatkanker doorgaans niet levensbedreigend. Slechts een klein percentage van de kankers ontwikkelt zich snel of zaait uit naar de botten en de lymfeklieren (metastasen). Vooral bij mannen jonger dan 60 jaar kan prostaatkanker agressief zijn. Bij de meerderheid van de patiënten zijn er bij de diagnose evenwel geen uitzaaiingen aanwezig. Zij hebben dan ook meestal geen spoedbehandeling nodig. Afhankelijk van het stadium en de agressiviteit kan er dikwijls zelfs een afwachtende houding aangenomen worden.

Vroege diagnose belangrijk

Zoals bij alle kankers is het ook bij prostaatkanker belangrijk om de diagnose zo vroeg mogelijk te stellen. Hoe vroeger ze gesteld wordt, hoe groter de kans op genezing. Toch is een vroege diagnose niet eenvoudig, want patiënten ondervinden in het beginstadium van prostaatkanker doorgaans geen symptomen. Vandaar dat vanaf een leeftijd van 50 jaar een regelmatig controleonderzoek bij een huisarts of een uroloog nuttig is. Een vroege diagnose geeft 95% kans om de prostaatkanker minstens vijf jaar te overleven. Bij een uitgezaaide prostaatkanker daarentegen bedraagt de kans minder dan 5%.

Te hoge cholesterol

We weten allemaal dat we “op onze cholesterol moeten letten”. Want een teveel aan cholesterol, en meer bepaald de ‘slechte’ LDL-cholesterol, doet de aders dichtslibben. Dat verhoogt op zijn beurt de kans op hart- en vaatziekten, zoals een beroerte of een hartinfarct.

Vergroot risico op prostaatkanker

Wetenschappers vermoeden nu dat er nog een bijkomende reden zou kunnen zijn om op onze voeding te letten, althans voor de mannen. Meer bepaald zou een hoog cholesterolgehalte in het bloed immers ook leiden tot een verhoogd risico op prostaatkanker.

Vooral relatie met agressieve prostaatkanker

Onderzoekers van de Radboud Universiteit van Nijmegen analyseerden de gegevens van 2118 mannen die geen cholesterolremmers gebruikten. Daaruit bleek dat zowel een verhoogd totaal cholesterol als hogere waarden voor LDL-cholesterol (‘slechte’ cholesterol) geassocieerd zijn met een verhoogd risico op prostaatkanker. Concreet zou, per toename van de totale of de LDL- cholesterolwaarden met 1 mmol/l, de kans op prostaatkanker met respectievelijk 39% en 42% toenemen. Dat betekent niet dat die mannen 39% kans hebben op prostaatkanker, wel dat ze bijvoorbeeld 13,9% kans hebben als dat anders 10% kans zou zijn. De relatie werd nog duidelijker als enkel gekeken werd naar het verband tussen LDL-cholesterol en agressieve prostaatkanker (prostaatkanker in stadium 3 of hoger, PSA-waarde boven de 20 of een Gleasonscore van 7 of hoger).

Bijkomend onderzoek nodig

Volgens de wetenschappers moet met deze cijfers voorzichtig omgesprongen worden. Ten eerste omdat het in het Nederlandse onderzoek om een kleine steekproef ging: slechts 43 van de 2118 mannen hadden prostaatkanker. Het gevonden verband tussen cholesterol en prostaatkanker zou dus ook puur toeval kunnen zijn. Bovendien vinden vergelijkbare onderzoeken in de rest van de wereld niet altijd dezelfde resultaten: sommige bevestigen het verband tussen cholesterol en prostaatkanker, maar andere niet. Er blijft dus nog heel wat onderzoek noodzakelijk om klaarheid te scheppen.

Statines tegen prostaatkanker?

Rest de vraag: waarom is de relatie tussen cholesterol en prostaatkanker zo interessant? Wel, als het verband goed bekend is, zou het op termijn misschien mogelijk zijn om via statines (cholesterolremmers) een aantal gevallen van prostaatkanker te voorkomen. Ze zouden ook kunnen verhinderen dat een niet-agressieve prostaatkanker omslaat in een agressieve. Maar zoals gezegd: daar zijn nog geen sluitende data voor.

Bron: D E G Kok, J G H van Roermund, K K H Aben, M den Heijer, D W Swinkels, E Kampman and L A L M Kiemeney. Blood lipid levels and prostate cancer risk; a cohort study. Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2011) 14, 340–345.

Thermoablatie is een behandeling van prostaatkanker met ‘hoogfrequente ultrasone trillingen’ (HIFU). Principe: geluidsgolven worden op een klein deel van de prostaat gericht om op die manier de kankercellen te vernietigen via warmte.

In de praktijk worden deze ultrasone stralen toegediend via een sonde die wordt ingebracht in het rectum (endeldarm). De behandeling duurt 1 à 2 uur, en meestal volstaat één enkele sessie. De ingreep wordt vooraf gepland. Een toestel voert de opeenvolgende geprogrammeerde handelingen uit. De behandeling gebeurt onder permanente echografische controle, om de prostaat in detail te kunnen bekijken, vooral dan de te behandelen zone.

Thermoablatie: een doelgerichte behandeling

Omdat ultrasone trillingen doelgericht kunnen worden ‘afgevuurd’, biedt deze techniek twee belangrijke voordelen:

- Een beperkte impact op aangrenzende organen (het sfincterapparaat, de openingen van de urineleiders en de blaas bijvoorbeeld).

- De mogelijkheid van een gedeeltelijke prostaatbehandeling. Met andere woorden: men is niet verplicht om de volledige prostaat weg te nemen zoals bij een klassieke operatie.

Dankzij talrijke biopsieën en het gebruik van MRI (magnetische resonantie) kunnen de aangetaste prostaatzones bovendien steeds nauwkeuriger worden geïdentificeerd.

Thermoablatie is in dat geval een soort compromis tussen een algemene behandeling (die ‘blindweg’ de volledige prostaatklier aanpakt) en een actieve follow-up (waarbij men eigenlijk niets doet, tenzij het verloop van de kanker volgen en nagaan op welk moment men moet ingrijpen).

HIFU: voor wie?

Een behandeling met ultrasone trillingen is specifiek bestemd voor oudere mannen voor wie chirurgie af te raden is of die de nadelen van een volledige prostatectomie (prostaatverwijdering) willen vermijden.

Bij nog niet vergevorderde prostaatkankers waarbij de tumor volledig binnen de prostaat zit (en nog niet doorheen het kapsel is gebroken), kan thermoablatie dus een alternatief vormen voor chirurgie of radiotherapie (bestraling).

Bovendien kan een behandeling met therapeutische ultrasone trillingen zo nodig herhaald worden, in tegenstelling tot radiotherapie. Dit soort therapie is dan ook bijzonder geschikt voor patiënten die na bestraling hervallen zijn.

Een weinig gebruikte techniek in België

In België wordt slechts één op de 100 patiënten behandeld met deze methode. Dit type behandeling werd in 2000 gelanceerd in ons land. Drie ziekenhuiscentra bieden het momenteel aan: het Jules Bordet Instituut (Brussel), het Middelheimziekenhuis (Antwerpen) en het UZ Leuven.

“In het Bordet Instituut krijgt ongeveer 15% van het totale aantal patiënten dat we jaarlijks behandelen voor een gelokaliseerde kanker, een ultrasone behandeling. De meeste andere patiënten worden behandeld met chirurgie, radiotherapie of een sequentiële behandeling van beide”, aldus prof. Roland van Velthoven, diensthoofd urologie in het Bordet Instituut.

Therapeutische ultrasone trillingen: een van de mogelijke methoden

Prof. van Velthoven mag dan al voorstander zijn van thermoablatie, toch beschouwt hij dit niet als een wondermiddel. “Het is een techniek die de komende jaren aan populariteit zal winnen. Ze past binnen de huidige trend naar steeds doelgerichter behandelingen en heeft dus haar plaats naast andere therapieën. We mogen echter niet vergeten dat het om hightech gaat, en dat de gebruikte toestellen een aanzienlijke investering vormen. Het is dus ondenkbaar om de andere prostaatkankerbehandelingen systematisch opzij te schuiven en alleen nog thermoablatie toe te passen. Het komt erop aan de situatie van elke patiënt goed te evalueren en de therapeutische keuze te maken die het best afgestemd is op zijn ziekte en zijn situatie”, besluit hij.

Ook al eens horen zeggen dat een bepaald voedingsmiddel mogelijks preventief 'werkt' tegen kanker? De laatste jaren duiken er steeds vaker – al dan niet juiste - preventietips op tegen kanker. Ook voor prostaatkanker is dat zo. Toegegeven, prostaatkanker kan traag evolueren - in de weinig agressieve vorm – en hij kent een eerder gunstig verloop als hij tijdig wordt opgespoord. Maar de chirurgische behandeling (prostatectomie) brengt soms zware bijwerkingen met zich mee, zoals incontinentie of erectiestoornissen. Om zulke onaangename effecten te vermijden, kan preventie een zeer verleidelijke piste zijn.

De impact van voeding op prostaatkanker

Een van die preventiepistes is onze voeding. Het is al lang bekend dat onze voeding een impact heeft op de ontwikkeling van prostaatkanker. "In vergelijking met Aziaten hebben West-Europeanen en Amerikanen bijvoorbeeld tot 8 keer meer kans om dit type kanker te krijgen”, verklaart prof. Francis Lorge, uroloog aan het CHU Mont-Godinne. "Dat is vooral te wijten aan het verschil in eetgewoonten. Onze westerse voeding is rijker aan vetten en dierlijke eiwitten.” Daarom trachtten verschillende studies duidelijker in kaart te brengen in welke mate voedingssupplementen en bepaalde voedingsmiddelen een invloed hebben op het krijgen van prostaatkanker. Volgens een aantal van deze studies zouden selenium en vitamine E een beschermend effect hebben.

Selenium en vitamine E

Maar een recente studie (1) heeft deze eerste bevindingen weerlegd. Een dagelijkse inname van selenium en vitamine E, of van selenium alleen, bovenop een normaal dieet, blijkt weinig invloed te hebben op de kans om prostaatkanker te krijgen. Integendeel, een dagelijkse inname van 400 IU (ongeveer 270 mg) vitamine E zou geen enkele bescherming bieden, en het risico op prostaatkanker zelfs met 17% verhogen. Voorzichtigheid geboden dus.

Wat mag ik dan wel innemen?

"Toch is het mogelijk om met aangepaste eetgewoontes het risico op prostaatkanker te beperken", aldus prof. Lorge. "Het kan bijvoorbeeld nuttig zijn om meer soja-eiwitten en isoflavonen te eten, maar ook om dierlijke vetten of rood vlees te vermijden.” Ook deze voedingsmiddelen worden aangeraden: kolen in alle mogelijke vormen (broccoli, groene kool, spruitjes enz.), tomaten (en dan vooral gekookte), spinazie, bepaalde vette vissoorten (zalm, haring, makreel enz.), groene thee of – in beperkte mate – rode wijn. "Let wel: deze voedingsmiddelen verlagen slechts het risico op prostaatkanker. Ze behoeden u er niet voor”, besluit prof. Lorge. Niettemin hebben uw smaakpapillen dus werk voor de boeg!

(1) Eric A. Klein et al. Vitamin E and the Risk of Prostate Cancer. The Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). The Journal of the American Medical Association (JAMA). Oct. 2011, vol. 306, n°14, pp. 1549-1556.

Hormoontherapie wordt vandaag vaak voorgeschreven bij prostaatkanker. Soms moet de patiënt deze behandeling zijn leven lang volgen. In België worden er 22.000 patiënten op die manier behandeld. Doel is om de evolutie van de tumor af te remmen of zijn groei te minderen. Zo kunnen we de levensverwachting van de patiënt verlengen. Toch kan hormoontherapie ook belangrijke bijwerkingen hebben.

Hormoontherapie: welke bijwerkingen?

In het begin hebben de bijwerkingen weinig impact op de algemene gezondheid: warmteopwellingen, verminderd libido enz. Maar op langere termijn worden ze belangrijker, bijvoorbeeld in de vorm van gewichtstoename en verlies van spiermassa. Deze bijwerkingen verhogen op hun beurt het risico op een hartstilstand, hersenberoertes, diabetes enz. Bijwerkingen op lange termijn kunnen zijn: botontkalking, cognitieve stoornissen (zoals geheugenproblemen en aandachtsverlies), stemmingsstoornissen, wat dan weer kan leiden tot depressie.

Hormoontherapie gedurende zes maanden

Deze bijwerkingen kunnen het leven met prostaatkanker extra zwaar maken. Een oplossing om de bijwerkingen te verminderen, zou een intermitterende hormoontherapie kunnen zijn. Een dergelijke behandeling begint met een kuur van minstens zes maanden en wordt daarna stopgezet. Tijdens de stopperiode controleert de behandelende arts regelmatig de PSA-waarden. Als de waarde opnieuw stijgt, wijst dat uit dat de kanker weer terrein wint. Dan wordt er opnieuw een behandelingsperiode opgestart.

Periode zonder behandeling

De duur van deze ‘behandelingspauze’ hangt af van de evolutiesnelheid van de prostaatkanker en van de gevoeligheid van de patiënt op de behandeling. Bij ongeveer 25% duurt de stopzetting meer dan een jaar. Bij een beperkt aantal patiënten kan het zelfs drie of vier jaar duren voor ze een nieuwe behandeling krijgen.

De impact op de levenskwaliteit

Wat is de reële impact van intermitterende hormoontherapie op de levenskwaliteit? Daar is nog geen duidelijkheid over. De impact op die bijwerkingen hangt af van patiënt tot patiënt. Zo kan een intermitterende behandeling de opvliegers bij bepaalde personen vermijden. Maar bij andere personen en meer bepaald bij 65-plussers, houden die bijwerkingen langer aan. Het komt soms voor dat de bijwerkingen blijven doorgaan tot er een nieuwe behandeling wordt opgestart. In dat geval heeft de stopzetting weinig nut gehad. Bijwerkingen wegwerken of niet? Alles hangt af van het profiel van de patiënt, zijn leeftijd en zijn gevoeligheid ten opzichte van de behandeling.

Verband tussen PSA en prostaatkanker

De afkorting ‘PSA’ staat voor ‘Prostaatspecifiek Antigen’. PSA is een eiwit dat in grote hoeveelheden geproduceerd wordt door de prostaat. Het zorgt ervoor dat het sperma vloeibaar is. Bij gezonde mannen komt er slechts een beperkte hoeveelheid PSA in het bloed terecht. Maar bij prostaatkanker kunnen de PSA-waarden in het bloed toenemen.

Stijging PSA niet noodzakelijk door prostaatkanker

Maar er zijn nog andere oorzaken die aan de basis kunnen liggen van een stijging van de PSA-waarden:

• een goedaardige prostaatvergroting,
• een prostaatontsteking (prostatitis),
• een obstructie van de urineleider,
• of een recente biopsiename van de prostaat.

Evolutie PSA-waarde belangrijker

Een abnormale stijging van de PSA-waarden in het bloed kan dus op prostaatkanker wijzen. Maar de evolutie is veel belangrijker dan de absolute waarde op zich. Een snelle stijging van een relatief laag PSA wijst op een groter kankerrisico dan een relatief hoog, maar stabiel PSA. Een stijging van meer dan 20% op een jaar tijd is verdacht, en vergt verder onderzoek. Soms wordt ook de PSA-verdubbelingstijd gebruikt, de tijd die de PSA-waarde nodig heeft om te verdubbelen.

PSA-analyse vervangt rectaal toucher niet

Het meten van de PSA-waarden wordt nog maar enkele jaren gedaan. Ze vervangt in geen geval het fameuze, jaarlijks rectaal toucher dat vanaf een leeftijd van 50 jaar wordt aangeraden. De twee onderzoeken zijn immers complementair. Bij het rectaal toucher voelt de arts de prostaat via het rectum. De resultaten hangen dus af van de ervaring van de arts, en van een eventuele ongewone grootte of hardheid van de prostaat, wat niet bij alle kankers vast te stellen is.

Omgekeerd zijn niet alle verhogingen van de PSA-waarden een gevolg van prostaatkanker. Bovendien verhogen sommige prostaatkankers de PSA-waarden niet. Ze kunnen dus ook niet gevonden worden met een rectaal toucher. Vandaar dat deze twee onderzoeken, het toucher en de PSA-analyse, complementair zijn.