Des maladies aux multiples visages

Maladie de Gaucher, de Pompe, de Fabry, mucopolysaccharidose (MPS) de type 1... Il n'y a pas une, mais près d'une cinquantaine de maladies lysosomales. Leur point commun? Un composant des cellules, les lysosomes, dont le nombre et la taille augmentent anormalement dans les cellules des personnes touchées.

Comprendre les maladies lysosomales

Quel est le mécanisme à l'origine des maladies lysosomales? Quels sont les symptômes et complications des formes les plus fréquentes de ces maladies? Quels sont les examens à effectuer? Des traitements efficaces sont-ils disponibles? MediPedia répond à toutes vos questions sur les maladies lysosomales.

Vers une plus grande efficacité du traitement de la maladie de Pompe

«Le traitement de substitution enzymatique indiqué dans la maladie de Pompe vise à remplacer l'enzyme alpha-glucosidase acide, qui est absente ou défectueuse chez les personnes atteintes de cette maladie», rappelle le Pr Van den Bergh.
«C'est un traitement relativement efficace; la progression de la maladie est ralentie chez les patients traités par substitution enzymatique. Ils «gagnent» en moyenne un an de vie pour huit ans de traitement. Mais l'efficacité de ce traitement enzymatique pourrait être améliorée. En effet, l'enzyme de substitution est captée et dégradée à 80% par le foie et seule une faible proportion du traitement pénètre effectivement dans la fibre musculaire (cellule du muscle). Une fois dans le muscle, l'enzyme doit ensuite être acheminée jusqu'à l'intérieur des lysosomes sans se dégrader trop rapidement, une étape qui rencontre aussi des écueils.»

Des pistes de recherche pour améliorer le traitement de substitution enzymatique

«Des recherches sont en cours pour pallier ces problèmes. L'une d'elles a pour objectif d'améliorer la recapture du traitement de substitution enzymatique par la fibre musculaire. Une autre voie vise à inhiber la dégradation de l'enzyme au sein du muscle grâce à des «chaperons», molécules utilisées pour protéger l'enzyme dans la fibre musculaire.»
«Ces pistes très concrètes sont actuellement à l'étude chez l'homme. Nous en attendons les résultats avec impatience. Il est encore trop tôt pour tirer des conclusions définitives mais nous espérons qu'elles pourront améliorer le fonctionnement du traitement enzymatique. La recherche avance, lentement mais sûrement!»

Pompe: investiguer les thérapies géniques et moléculaires

«D'autres recherches sont en cours, mais à un stade plus préliminaire», poursuit le Pr Van den Bergh. «Il y a la thérapie génique, dont l'objectif est de «réparer» le code génétique à partir duquel l'enzyme alpha-glucosidase acide est synthétisée. L’autre voie de recherche concerne la thérapie moléculaire, où l'on cherche à inhiber les mécanismes moléculaires à l'origine de l'accumulation de glycogène dans les cellules. Ces recherches n'ont pas encore été menées chez l'homme. Leurs résultats sont attendus à plus long terme».

Les Centres Neuromusculaires belges

«La prise en charge des patients Pompe s'améliore continuellement», se réjouit le Pr Van den Bergh. «L'encadrement de ces personnes atteintes d'une maladie rare est bien plus adéquat qu'avant, et ce notamment grâce aux centres neuromusculaires composés de professionnels de la santé qui connaissent la maladie et prennent en charge le patient de manière pluridisciplinaire.»
«En Belgique, ces centres existent depuis 1999. De cinq centres à l'origine, nous sommes passés à six établissements au début des années 2000 et un septième centre a ouvert ses portes en 2014.»

Un réseau européen pour la maladie de Pompe

«Le réseau européen a vu le jour en septembre 2014», retrace le Pr Van den Bergh. «Objectifs: compiler les données médicales de patients Pompe issus de différents pays européens, afin de développer des recommandations pour le traitement et la prise en charge des personnes atteintes de cette pathologie.»
«Nous cherchons notamment à établir des critère relatifs au début et à la fin du traitement chez l'adulte et à faire en sorte que ces recommandations thérapeutiques soient utilisées dans tous les pays où le traitement enzymatique de la maladie de Pompe est disponible.»
«Autre objectif: améliorer le taux de diagnostic en sensibilisant le corps médical à la maladie de Pompe et à ses symptômes. Comme il s'agit d'une maladie évolutive, plus le traitement est instauré tôt, plus la progression de la pathologie peut être freinée. Or, chez l'adulte, le tableau clinique de la maladie de Pompe est plus difficilement identifiable que chez l'enfant et le diagnostic est souvent fautif ou absent. Faire connaître la maladie de Pompe au sein de la communauté médicale en améliorera le diagnostic.»

Se changer les idées, se détendre, se ressourcer… Tout le monde a besoin de vacances! Et peut-être encore plus quand la maladie s'impose au quotidien. Or, certains patients atteints d'une maladie lysosomale ont tendance à penser que pour eux, les vacances sont exclues. "Pas du tout!", affirme le Pr Abramowicz, chef de service du Service de Génétique Médicale de l'Hôpital Érasme. "Un patient stabilisé sous traitement peut sans problème partir en voyage." Bien entendu, l'état du patient et les éventuelles conséquences médicales de sa maladie doivent être pris en compte. "Il est évident que la situation est moins simple pour un patient qui présente des complications aiguës fréquentes, comme des crises osseuses dans la maladie de Gaucher par exemple. Dans ce cas, des vacances sont toujours possibles, mais il faudra envisager la possibilité d'un éventuel rapatriement."

Pour de nombreux patients, le traitement consiste à recevoir par perfusion intraveineuse l'enzyme déficiente. Principale contrainte: pour en bénéficier, les patients doivent se rendre tous les 15 jours (et pour certains, toutes les semaines) à l'hôpital. "S'il n'existe pas de réelle étude à ce sujet, des données indirectes nous laissent penser que les bénéfices de l'enzymothérapie sont cumulatifs. Ainsi, si le patient rate exceptionnellement une séance, il ne perd pas pour autant tous les bénéfices du traitement et ne se retrouve pas en danger vital. Néanmoins, dans le doute, il est vivement conseillé de ne pas sauter de dose." S'évader pour le week-end ne posera donc pas de souci. Mais si la durée des vacances est plus longue, il faudra prendre ses dispositions…

En principe, il est heureusement possible d'organiser cette perfusion sur son lieu de vacances. Peter Verreth, Rare Disease Business Unit Director Benelux chez Genzyme, société spécialisée dans les traitements des maladies lysosomales, développe: "Le patient qui envisage de partir en vacances doit en parler à son médecin traitant qui se chargera de nous contacter. Nous chercherons alors à l'étranger un médecin ou un hôpital familiarisé avec l'enzymothérapie, auquel le médecin traitant pourra communiquer les informations médicales du patient. Dans un second temps, nous nous chargerons de livrer sur place le traitement, sans frais additionnels pour le patient". Bon à savoir: pour une organisation optimale, mieux vaut entreprendre les démarches 2 à 3 mois avec le départ.

En fonction des symptômes de la maladie, certains patients peuvent avoir besoin de médicaments spécifiques. Pour éviter toute complication liée au remboursement ou au risque de ne pas les trouver sur place, mieux vaut les emporter directement avec soi. Pour le reste, tout est une question de bon sens. À chaque patient d'adapter ses vacances à son état de santé. "Un patient souffrant d'ostéopénie se passera évidemment de saut en parachute!", cite en tant qu’exemple le Pr Abramowicz. Dernière petite recommandation: "Je conseille d'emmener avec soi un résumé clinique de sa maladie, par exemple le rapport médical de sa dernière consultation. En cas d'urgence, il pourrait s'avérer utile".

Les maladies neuromusculaires sont des pathologies – souvent génétiques – qui touchent la moelle épinière, le nerf périphérique, la jonction neuromusculaire et/ou les muscles. En d'autres termes, elles affectent souvent primairement la fonction motrice. En plus d'une atteinte de la mobilité des membres et de la fonction respiratoire, elles peuvent aussi toucher d'autres organes comme les organes digestifs, les yeux, le cœur… Parmi les maladies lysosomales, la maladie de Pompe en est un exemple: "Il s'agit d'une myopathie métabolique, c'est-à-dire une maladie neuromusculaire qui affecte le muscle squelettique mais aussi parfois cardiaque et respiratoire", développe le Pr Peter Van den Bergh, directeur et coordinateur du Centre de Référence Neuromusculaire des Cliniques universitaires Saint-Luc.

On dénombre des centaines de maladies neuromusculaires. Néanmoins, chacune d'entre elles est considérée comme rare. Cela signifie qu'elles ont quasiment toutes une prévalence inférieure à une personne sur 2.000. En Belgique, certaines maladies neuromusculaires ne concernent même qu'une dizaine de patients! "Non seulement elles sont orphelines, mais elles sont souvent aussi très compliquées", ajoute le Pr Van den Bergh. La grande diversité des symptômes, leur degré de sévérité et leurs différentes formes évolutives rendent très difficiles le diagnostic et la prise en charge de ces maladies. D'où pour de nombreux patients des années d'attente avant qu'un diagnostic ne soit posé, et des difficultés pour trouver des spécialistes de leur maladie…

"C'est pour cette raison qu'en 1999, une convention de l'INAMI a permis la création de six centres de référence neuromusculaires en Belgique", se réjouit le Pr Van den Bergh. Atout indéniable pour les patients, ces centres sont considérés comme des lieux d'expertise. Ils ont en effet l'avantage de regrouper en un même endroit une équipe multidisciplinaire d'experts médicaux (neurologue, neuropédiatre, généticien, cardiologue, pneumologue, orthopédiste…) et paramédicaux (kinésithérapeute, ergothérapeute, psychologue, assistant social, infirmier, diététicien… ) travaillant en étroite collaboration.

Depuis leur création, ces centres de référence neuromusculaires ont ainsi largement contribué à affiner le diagnostic et à améliorer la prise en charge du patient. "À ce niveau, l'objectif est double: assurer le meilleur traitement pour prévenir et limiter la progression et les complications de la maladie mais aussi proposer une rééducation au patient afin d'améliorer sa qualité de vie au quotidien." En plus de mener des recherches cliniques et thérapeutiques, les centres organisent ainsi des consultations pluridisciplinaires (en une seule journée, le patient peut bénéficier d'une série de rendez-vous et de tests médicaux) en coordination avec les médecins et paramédicaux traitants. Aujourd'hui, ces centres regroupent plus de 3.500 patients dans notre pays. "Mais ce chiffre va probablement augmenter dans les prochaines années car on peut légitimement penser que le nombre de patients réels – mais non encore diagnostiqués – est bien plus élevé…".

• Quelle destination?

On le sait, les maladies lysosomales comme la mucopolysaccharidose type 1 (MPS1), la maladie de Pompe, la maladie de Gaucher et la maladie de Fabry nécessitent un traitement hebdomadaire ou bi-mensuel par enzymothérapie. «Si le patient part une semaine à dix jours, il n’y a aucun problème, mais si le séjour est plus long il faut voyager dans un pays qui dispose de centres hospitaliers avec les infrastructures adéquates pour assurer l'administration et la surveillance du traitement par enzyme de substitution.

Par ailleurs, le climat pourra aussi influencer le choix de la destination. Un exemple: les patients Fabry souffrent parfois de troubles de la transpiration, ce qui les rend intolérants à la chaleur. Mieux vaut pour leur confort, privilégier des destinations plus tempérées ou du moins des pays bénéficiant de la climatisation.

• Vérifier en amont la disponibilité des infrastructures sur place

Les personnes atteintes de la maladie de Pompe ont parfois besoin d’une ventilation non invasive comme un masque de type C-pap et d’une alimentation par sonde qui nécessite là aussi un minimum d’infrastructures comme de l’eau courante et de l’électricité.

• Voir le médecin avant le départ

Il est indispensable de consulter son médecin avant un départ en vacances afin de faire le point avec lui sur les traitements nécessaires pour la durée du séjour. La consultation permettra aussi d’établir une pharmacie d’urgence et d’identifier les aides, les structures médicales et éventuellement les hôpitaux de référence les plus proches du lieu de villégiature du patient.

• Ne pas oublier le rapport médical circonstancié

Le médecin pourra en outre délivrer au patient un rapport médical circonstancié qui explique sa maladie et sa situation médicale au moment du départ. Ce document reprend également les coordonnées du médecin, de manière à ce que les équipes médicales locales puissent entrer en contact avec lui en cas de problème.

• Organiser l’envoi des médicaments

Les médicaments utilisés dans l’enzymothérapie ne sont pas remboursés sur place. En cas de vacances de longue durée, il faut dès lors organiser l’envoi des médicaments dans le service hospitalier qui les administrera pendant le séjour. Le patient, la firme du médicament ou la pharmacie hospitalière dont dépend habituellement le patient peuvent s’en charger. Il faut aussi veiller à organiser leur transport, qui nécessitent des conditions spéciales et notamment le respect de la chaîne du froid.

• Penser au rapatriement

Les mutuelles n’assurent pas le rapatriement des patients atteints de maladies lysosomales; mieux vaut donc contracter une assurance particulière.

Il existe différentes formes de mucchopolysaccharidose de type 1 (MPS1). La forme la plus grave de cette maladie autrefois appelée syndrome de Hurler, se manifeste chez les enfants en bas âge et est caractérisée par une atteinte cérébrale. Avec le temps – il s’agit d’une maladie dégénérative – l’enfant développe un retard mental. La morphologie du visage change également: la face, les lèvres, la langue s’épaississent… Perte d’ouïe, problème osseux… la liste des symptômes est extrêmement longue.

À l’autre bout du spectre, on trouve la forme atténuée de MPS1 – auparavant appelée syndrome de Scheie – qui se manifeste généralement à l'âge adulte. Ces patients ne souffrent d’aucune atteinte neurologique. La maladie n’affecte que certains tissus: le cœur, les os, les articulations… Elle se matérialise donc par des maladies cardiaques ou encore des déformations osseuses. Entre les deux extrêmes que représentent les formes sévères et atténuées, les nuances sont nombreuses et les symptômes – ainsi que leur sévérité – varient d’un patient à l’autre.

Les traitements de la MPS1 diffèrent en fonction de la gravité de la maladie. Lorsqu’il n’y a pas d’atteinte cérébrale, une enzymothérapie est généralement prescrite. Ce traitement consiste à injecter chaque semaine au patient l’enzyme qui lui fait défaut. L'enzymothérapie offre de bons résultats, bien que les problèmes osseux subsistent.

Par contre, les enzymes injectées ne pénètrent pas dans le cerveau. Pour les enfants qui souffrent de MPS1 avec atteinte cérébrale, ce traitement est donc inefficace. Un diagnostic précoce est dès lors indispensable. En effet, lorsque la maladie est dépistée avant 18 mois, une greffe de moelle peut être envisagée. Ce traitement permet de contrer totalement les atteintes neurologiques de cette forme de MPS1.

Nouvelle piste pour la recherche: injecter l’enzyme directement dans le système nerveux central, dans la moelle épinière par exemple. L’enzyme pourrait alors pénétrer le cerveau. Ce qui rendrait l'enzymothérapie efficace pour les formes plus graves de la maladie. Ce traitement devrait arriver en Belgique dans les années à venir.

En quelques années, la recherche sur les maladies lysosomales a fait d’énormes progrès. Mais poser le bon diagnostic au plus tôt reste un exercice délicat: les maladies lysosomales sont rares, les symptômes varient d'un patient à l'autre et ils peuvent être aisément confondus avec ceux de maladies plus courantes. Or, chez certains patients, un diagnostic précoce permettrait d'intervenir avant qu'ils ne développent des séquelles irréversibles.

"Un test de dépistage systématique des maladies lysosomales dès la naissance garantirait une prise en charge précoce et améliorerait la qualité de vie des malades", souligne le Pr François Eyskens, pédiatre au Centre pour les maladies métaboliques héréditaires de l'UZ-Antwerpen. Le dosage enzymatique est efficace pour diagnostiquer la plupart des maladies lysosomales. Il permet de mesurer l'activité des enzymes d'une personne à partir d'une goutte de sang posée sur un papier buvard. "Et, grâce à la technique d'analyse de la spectrométrie de masse, on peut dépister plusieurs maladies métaboliques à partir du même prélèvement", précise le Pr Eyskens.

Organiser un dépistage systématique des maladies lysosomales entraîne toutefois certaines questions d'ordre éthique. En effet, on peut se demander s'il est réellement utile de dépister les maladies lysosomales pour lesquelles il n'existe aucun traitement. "De plus, pour certaines formes tardives des maladies lysosomales, comme celles de Pompe et de Fabry, le dosage enzymatique ne permet pas de savoir quand la maladie se déclenchera ou même si elle se manifestera un jour", ajoute le Pr Eyskens. "On peut donc se demander si le fait de connaître ces résultats ne risque pas de nuire à l'épanouissement de l'enfant." Un test génétique peut toutefois s'avérer utile dans ce cas de figure. Il permet de définir précisément la mutation du gène à l'origine de la maladie et de déterminer l'évolution qui s'y rapporte. Pourquoi ne pas procéder immédiatement à une analyse génétique? "Ces tests sont trop longs et trop chers pour être utilisés systématiquement", explique le Pr Eyskens. "Le dosage enzymatique, en revanche, ne coûte que 2 € par enfant."

La plupart des maladies lysosomales sont provoquées par la mutation d'un gène essentiel pour produire une enzyme lysosomale. Or, un gène peut être modifié ou muté de plusieurs façons, ce qui peut donner lieu à différentes formes de la même pathologie. Comment, dès lors, déterminer la forme que prendra la maladie lorsqu'elle est diagnostiquée à un stade précoce? Pour ce faire, il faut identifier les symptômes caractéristiques d'une mutation génétique donnée. Et donc comparer la manière dont la maladie se manifeste chez un certain nombre de patients présentant la même mutation. Mais dans le cas des maladies lysosomales, ce n’est pas aussi simple! Ces maladies sont rares et cette comparaison est souvent difficilement réalisable.

Pour la maladie de Gaucher, certaines mutations spécifiques permettent de déterminer si les patients développeront une atteinte neurologique ou non. "La maladie de Gaucher est la plus fréquente des maladies lysosomales. Il a donc été possible de faire le lien entre des mutations et certains symptômes", explique le Dr Dominique Roland, métabolicienne au sein du Centre de référence des maladies métaboliques de l'Institut de pathologie et de génétique (IPG). Dans le cas de la maladie de Fabry, en revanche, ce genre de "profilage" est difficilement réalisable. Non seulement il existe moins de patients, mais en plus les mutations conduisant à la maladie sont beaucoup plus nombreuses.

Quand une personne est porteuse d'une mutation inconnue, les médecins peuvent estimer l'évolution de la maladie d'autres manières. "Une enquête familiale peut parfois offrir de précieux indices", explique le Dr Roland. "Une approche particulièrement adaptée aux patients atteints de la maladie de Fabry. Les mutations à l'origine de cette pathologie sont en effet souvent spécifiques à une seule famille." Il est aussi parfois possible de déterminer à partir de certaines mutations si le patient produit une enzyme totalement inactive ou s'il bénéficie d'une activité enzymatique résiduelle. "En règle générale, les personnes qui disposent d'une enzyme un tant soit peu active développeront des symptômes moins sévères et de manière plus tardive", souligne Dominique Roland.

Attention, la génétique ne permet pas d'expliquer toutes les variations d'une maladie lysosomale! "De nombreux autres facteurs entrent en jeu et certains mécanismes restent incompris", précise Dr Roland. Ces facteurs peuvent être liés à l'hygiène de vie mais pas uniquement. En perturbant le fonctionnement des lysosomes, les maladies lysosomales chamboulent aussi celui des cellules dans leur ensemble. Des réactions en cascade qui, à l'heure actuelle, posent encore de nombreuses questions. Mieux les comprendre permettra d'améliorer le pronostic de l'évolution de ces pathologies et de développer de nouvelles stratégies thérapeutiques.

L’activité physique, une alliée dans la maladie lysosomale

«D’un point de vue général, tout exercice physique raisonnable et adapté à la sévérité de la maladie est favorable et encouragé», souligne le Dr François-Guillaume Debray, spécialiste des maladies métaboliques au CHU de Liège. On le sait, les bénéfices du sport sur la santé et le moral sont nombreux. Mais l’activité physique peut également être un précieux atout pour lutter contre les conséquences néfastes de la maladie lysosomale elle-même. Une étude néerlandaise a par exemple démontré les effets positifs de l’exercice physique dans le cadre de la maladie de Pompe. Le sport permet en effet de renforcer la musculature et de préserver les capacités motrices du patient. De même, dans le cas d’une MPS de type 1, des séances de kinésithérapie s’avèrent essentielles, notamment pour combattre l’enraidissement des articulations.

Sport et maladie lysosomale: attention aux contre-indications

Néanmoins, il faut être prudent… «Il existe en effet des contre-indications qui varient en fonction des organes atteints. Des troubles cardiaques résultant de la maladie de Fabry peuvent par exemple contre-indiquer la pratique de certains sports.» Autre illustration: la splénomégalie (augmentation du volume de la rate) dans la maladie de Gaucher augmente le risque de rupture en cas de traumatisme. À cela vient s’ajouter une prédisposition aux fractures osseuses. Il vaut donc mieux éviter les sports dangereux (sport automobile…), de contact (boxe, karaté, rugby…) et privilégier des activités plus douces comme la natation, la marche ou le vélo. Dernier exemple: si une personne souffre d’un déficit du développement mental dans le cadre d’une MPS de type 1, il faudra là aussi veiller à adapter le matériel et les consignes.

Du sport oui, mais avec modération…

«En réalité, c’est rarement le médecin qui va interdire au patient de pratiquer une activité physique. C’est plutôt celui-ci qui, par les conséquences physiques de sa maladie, va se retrouver naturellement autolimité», poursuit le Dr Debray. Ainsi, le manque de transpiration qui caractérise la maladie de Fabry rend les patients intolérants à la chaleur et à l’effort. Dans ce cas, l’activité physique peut favoriser les douleurs neuropathiques. En cas de maladie lysosomale, l’idée n’est donc pas de viser la performance, ni la compétition, mais bien de se faire plaisir et de continuer à s’entretenir en douceur. «Il faut absolument veiller à adapter l’intensité de son effort et apprendre à respecter son seuil de tolérance», précise le Dr Debray.

Une activité physique sous contrôle en cas de maladie lysosomale

Dans tous les cas, consultez votre médecin avant d’entamer une pratique sportive. Mieux vaut aussi informer les personnes qui vous entourent de votre maladie lysosomale. «Ainsi, un enfant atteint de la maladie de Fabry pourra généralement participer au cours de gym à l’école. Mais pour ne pas être pénalisé, son professeur doit être au courant de sa maladie. De même, si un jeune souhaite pratiquer un sport d’équipe, pourquoi pas? Mais il doit accepter – et faire accepter – de pouvoir se reposer sur le banc s’il se sent affaibli.»  En résumé? «Tout est finalement question de bon sens… L’activité physique sera bénéfique à partir du moment où elle est raisonnée, bien encadrée, adaptée à l’âge, à l’état physique du patient et à l’évolution de sa maladie.»

"Votre enfant est atteint d’une maladie lysosomale." Voilà le genre de déclaration qui fait l’effet d’une bombe auprès de la plupart des parents. C’est généralement à ce moment qu’un(e) psychologue de l’hôpital entre en jeu. Bien sûr, vous pouvez refuser son aide, mais il serait dommage de s’en priver. Surtout au regard des différentes étapes que vous vous apprêtez à traverser.

• Phase 1: le choc

Le choc provoqué par l’annonce du diagnostic s’apparente à celui causé par la perte d’un être cher. Le parent entend les conclusions médicales, mais n'enregistre pas les détails et les explications. Il est comme plongé dans le brouillard, tant il est submergé par l’émotion.

• Phase 2: Le déni, la révolte

Le parent n’accepte pas le diagnostic. Bien souvent, il va consulter un autre médecin, persuadé que le premier s’est trompé. Il peut aussi éprouver de la colère vis-à-vis du corps médical.

• Phase 3: la dépression

Le parent ressent une grande tristesse, voire un sentiment de détresse. C’est une période de repli sur soi, de deuil de l’enfant rêvé (donc forcément "normal"), et des projets d’avenir le concernant.

• Phase 4: le retour à l’équilibre

Les émotions intenses décrites ci-dessus s’effacent progressivement. Émerge alors un sentiment de plus grande confiance en soi, et surtout dans ses capacités à élever l’enfant.

• Phase 5: la réorganisation du quotidien

À ce stade, la nouvelle est plus ou moins assimilée (même si elle n’est pas forcément acceptée). La vie reprend son cours, et le parent adapte son quotidien aux besoins de l’enfant. Il relativise ce qui lui arrive et recommence à penser à l’avenir.

La durée de chacune de ces étapes varie d’une personne à l’autre. Un soutien psychologique permet néanmoins de traverser celles-ci plus facilement, et parfois même plus rapidement. Le but du psychologue est notamment de vous aider à exprimer vos émotions. Il se peut, par exemple, que vous ressentiez un sentiment d’amour/haine à l’égard de votre enfant. Le thérapeute tentera alors de vous déculpabiliser (un tel sentiment est très courant parmi les parents confrontés à ce genre de situation). Enfin, le psychologue montrera aussi qu’un avenir positif est envisageable, malgré la maladie lysosomale dont souffre l’enfant.

Qu'est-ce qu'un port-à-cath?

Le port-à-cath est un petit boitier implanté sous la peau relié à un tube flexible de 1 à 2 mm de diamètre et d'une vingtaine de centimètres de long, appelé cathéter. Ce cathéter se loge dans une grosse veine proche du cœur.
Le boitier a la taille d'une pièce de 2 euros et est implanté sous la peau au niveau du thorax, sous la clavicule. Chez les femmes, il est posé le plus latéralement possible pour ne pas être visible lorsqu'elles portent un décolleté. Le port-à-cath est mis en place par un chirurgien ou un radiologue lors d'une intervention sous anesthésie locale au bloc opératoire. Celle-ci dure 30 minutes à 1 heure.

À quoi sert le port-à-cath?

Le port-à-cath offre un accès direct à l'une des grosses veines du système veineux. On peut y injecter le traitement de substitution enzymatique ou y faire un prélèvement sanguin. Le port-à-cath présente deux avantages:

• La veine utilisée par le port-à-cath étant plus grosse que les veines situées juste sous la peau (les veines superficielles), elle est plus résistante. Il permet donc d'éviter d'abîmer les plus petites veines. Et piquer dans le boitier est extrêmement facile puisqu’il est situé juste sous la peau.
• Il permet à un patient aux veines superficielles abimées de quand même bénéficier du traitement de substitution enzymatique. Il n’est en effet pas toujours facile de trouver des veines au niveau des bras surtout quand on doit les piquer régulièrement.

Chez qui le port-à-cath est-il conseillé?

Le port-à-cath ne constitue jamais ou très rarement la première option thérapeutique. Il n'est envisagé que face à des difficultés d'administration du traitement. Parce que les veines superficielles ne sont plus assez solides ou parce que l'injection du traitement est douloureuse, par exemple.

Quels sont les risques?

En ouvrant l'accès à l'une des grosses veines de notre organisme, le port-à-cath s'accompagne d'un risque de formation d'un caillot de sang dans la veine reliée au cathéter (thrombose) ou d’un risque d'infection. Pour s'en prémunir, le port-à-cath ne doit être manipulé que par une personne spécialisée dans sa prise en charge.

Qu'est-ce que ça change au quotidien?

Une fois la plaie liée à la mise en place du port-à-cath complètement cicatrisée, aucun soin quotidien n'est nécessaire. Il est, par ailleurs, possible de vaquer à ses activités préférées. En ce compris, la natation, les spas, etc.

Toute personne qui vient régulièrement prendre son traitement de substitution enzymatique bénéficie d'un contrôle régulier de son port-à-cath. De temps à autre, le personnel médical procède à un nettoyage du dispositif à l'aide de sérum physiologique et si nécessaire d'héparine (traitement anticoagulant qui dissout les caillots sanguins).

Maladie de Fabry, maladie de Pompe, mucopolysaccharose de type 1 ou 6… Autant de pathologies qui peuvent désormais être traitées par enzymothérapie. "Avant l'apparition des enzymes de synthèse, nous ne pouvions que freiner au maximum l'évolution des symptômes des maladies lysosomales", rappelle le Dr François-Guillaume Debray, spécialiste des maladies lysosomales au CHU de Liège. "Aujourd'hui, même si le fait de subir des perfusions hebdomadaires ou bimensuelles durant 2 à 4 heures reste contraignant, la qualité de vie des malades qui ont accès au traitement a été considérablement améliorée."

Toutes les maladies lysosomales ne sont toutefois pas encore traitables par enzymothérapie. Des chercheurs étudient dès lors comment élargir cette approche à d'autres patients. "Le développement de l'enzymothérapie se complique dans le cas des maladies lysosomales qui touchent le système nerveux central, comme les formes infantiles de la maladie de Gaucher", remarque le Dr Debray. En effet, les chercheurs peinent notamment à développer des molécules capables de passer la "barrière hémato-encéphalique". Cette paroi gère le passage des molécules contenues dans le sang vers le cerveau et son fonctionnement recèle encore de nombreux mystères.

Outre l'enzymothérapie, de nouvelles techniques sont également à l'étude dans les laboratoires. C'est le cas du traitement par réduction de substrat. "Contrairement à l'enzymothérapie qui vise à améliorer la destruction des protéines qui s'accumulent dans les cellules, l'approche consiste à bloquer leur production. Cette méthode permettrait de remplacer les perfusions par un traitement oral. Elle constituerait aussi une solution pour les patients qui réagissent mal à l'enzymothérapie", explique le Dr Debray. Autre piste de recherche: les protéines chaperons. "Elles sont capables d'interagir avec l'enzyme défaillante pour la rendre fonctionnelle", précise le Dr Debray. Last but not least, la thérapie génique. "Elle permettrait de corriger définitivement la mutation génétique responsable de la maladie lysosomale. Mais les difficultés posée par cette approche sont si nombreuses qu'il faudra encore longtemps avant d'en faire un traitement", souligne le médecin. Autant de prometteuses perspectives d'avenir pour les patients et leur famille.

Maladie lysosomale: en cas de doute…

«Quand le médecin soupçonne que son patient est atteint d’une maladie lysosomale, une maladie de Fabry ou de Gaucher par exemple, il fait réaliser certains examens complémentaires comme une analyse enzymatique, qui permet de mesurer l’activité de l’enzyme que l’on soupçonne être déficiente mais aussi  un test génétique. Ce test permet de confirmer le diagnostic. Il peut aussi, par exemple, être proposé quand une maladie lysosomale a déjà été diagnostiquée chez un parent proche», explique le Pr Bruce Poppe, généticien clinique à l’UZ Gent.

Le but du test génétique

«Le test génétique permet de détecter la mutation (ou les mutations) à l’origine de la maladie», poursuit le Pr Poppe. Qu’est-ce qu’une mutation? «Chaque cellule contient 23 paires de chromosomes. Et chaque chromosome est une structure constituée d’ADN (notre code génétique), à son tour composé d’une succession de milliers de briques appelées les bases. Il n’existe en fait, dans notre code génétique, que 4 bases différentes.

Maladies lysosomales et mutations

Si une erreur se produit dans l’ordre des bases, on parle alors de mutation. Dans le cas des maladies lysosomales, la mutation se produit dans les gènes qui sont reponsables du code de certaines enzymes», précise le Pr Poppe. «Le type de maladie lysosomale dépend de l’enzyme concernée.»

La réalisation du test génétique

«L’étude génétique s’effectue sur un échantillon de sang. Elle est réalisée en laboratoire dans l’un des huit centres de génétique humaine belges agréés», ajoute le Pr Poppe. «Certaines analyses peuvent aussi être effectuées dans des laboratoires situés à l’étranger. L’étude génétique peut prendre trois à six mois. Il s’agit en effet d’un travail de longue haleine.»

Se préparer au diagnostic

«Avant de procéder au test génétique, le patient est toujours informé», insiste le Pr Poppe. «Pourquoi est-il nécessaire de réaliser ce test? Quelles en sont les conséquences si le résultat est positif? Et quelles sont les répercussions pour les autres membres de la famille? Car si le patient est atteint, ses frères et sœurs risquent aussi d’être atteint de la maladie ou d’être porteurs sains (porteur d’une mutation sans développement de la maladie , NDLR), tout comme ses parents. Autant de questions auxquelles le médecin - un généticien – doit pouvoir répondre.»

L’annonce du diagnostic

Et ce processus d’information, appellé «counseling génétique», ne s’arrête pas à l’annonce des résultats de l’analyse. «La confirmation du diagnostic suscite de nouvelles questions, par exemple à propos de l’évolution de la maladie, de son traitement...» Le patient peut demander l’aide d’un psychologue pendant cette période. «Les maladies lysosomales sont des affections chroniques incurables. Un tel diagnostic peut bouleverser la vie du patient», explique le Pr Poppe. «Il est dès lors primordial que ces personnes soient soutenues dans leur travail d’acceptation des résultats du test génétique.»

La maladie de Pompe se caractérise par une faiblesse musculaire. Le patient peut ainsi rencontrer des difficultés pour mordre, mastiquer ou avaler les aliments. "Dans la forme infantile de la maladie, le nourrisson est parfois tellement faible qu'il ne peut téter correctement le sein ou le biberon. L'élargissement de la langue, caractéristique de la maladie, peut aussi limiter la succion", explique le Dr De Laet, pédiatre à l'Hôpital Universitaire Des Enfants Reine Fabiola à Bruxelles. Pour éviter une perte de poids ou un retard de croissance, le diététicien peut recommander une série de mesures: mixer les aliments, enrichir la nourriture… Si cela ne suffit pas, une alimentation par sonde s'avère parfois nécessaire. Celle-ci permettra par ailleurs d'éviter que la nourriture ne fasse fausse route et n'aboutisse dans les voies respiratoires, problème fréquent chez les personnes atteintes de troubles de la déglutition. L'enzymothérapie – le traitement propre à la maladie de Pompe – permet par ailleurs de stabiliser l'atteinte musculaire chez de nombreux patients.

Dans la maladie de Fabry, les troubles gastro-intestinaux sont très fréquents: douleurs abdominales, inconfort après un repas, diarrhée, constipation, vomissements ou nausées. Pour soulager ces symptômes et améliorer la qualité de vie du patient, différents médicaments utilisés classiquement dans la prise en charge des troubles digestifs peuvent être prescrits (antispasmodiques, antidiarrhéiques, laxatifs…). Un régime particulier peut aussi être recommandé par les médecins selon le trouble rencontré (alimentation pauvre en graisses ou riche en fibres, journée fractionnée en plusieurs petits repas…). "Une étude a par ailleurs montré un bénéfice significatif de l'enzymothérapie sur la symptomatologie digestive."

Les patients atteints de la maladie de Gaucher présentent souvent, quant à eux, une hépatosplénomégalie, c'est-à-dire une augmentation du volume du foie et de la rate. Hypertrophiés, ces organes peuvent provoquer une distension abdominale douloureuse. En exerçant une pression sur l'estomac, ils peuvent également entraîner une satiété prématurée. "En cas d'hépatosplénomégalie, l'enzymothérapie est très efficace. Elle conduit à une diminution progressive du foie et de la rate, améliorant ainsi l'état général – et par conséquent l'appétit – du patient."

Sources:

- Kishnani, 2007, in Neurology et Toscano, 2012, in J. Neurology

- Wraith, 2008, in J. Pediatr

- Weinreb, 2012, in J. Inherit. Metab. Dis

Mathieu Pauly, président du Fabry Support Group, dénonce ce qu'il considère comme une injustice: "En 2010, j'ai souhaité contracter un prêt hypothécaire afin d'effectuer des travaux d'isolation dans ma maison. Pour pouvoir bénéficier de l'assurance solde restant dû, préalable souvent obligatoire au prêt, l'assureur a exigé une surprime exorbitante… parce que je suis atteint de la maladie de Fabry! C'est totalement injuste: je n'ai pas choisi d'être malade. Finalement, je n'ai pas souscrit cette assurance. S'il m'arrivait malheur, ce serait donc l'insécurité totale pour ma famille. Et le problème est identique quand on souhaite contracter une assurance hospitalisation, une assurance décès… Si, à mon âge, on fait avec ce que l'on a, je m'inquiète pour les jeunes générations qui voient leurs projets de vie clairement entravés!"

Quand on est en bonne santé, emprunter ou s'assurer ne pose a priori pas de problème. Mais comme l'illustre ce témoignage, il en va souvent autrement quand on est atteint d'une maladie chronique. Le tarif d'une assurance est en effet déterminé par plusieurs éléments, dont l'état de santé du preneur d'assurance. La personne atteinte d'une maladie lysosomale représente un risque accru pour les sociétés d'assurance. Elle peut donc se retrouver confrontée à des surprimes très élevées (pour certaines, totalement impayables), à des clauses d'exclusion, voire à un refus pur et simple de l'assureur.

Parmi les assurances dont l'accès est le moins aisé pour les malades chroniques figure l'assurance solde restant dû. Cette assurance, souvent obligatoire pour contracter un emprunt hypothécaire (achat, construction, rénovation…), garantit le remboursement du crédit en cas de décès prématuré de l'assuré. Depuis janvier 2010, il existe une loi – la loi Partyka – destinée à faciliter son accessibilité aux personnes présentant un risque accru de santé. Elle prévoit une série de dispositions: questionnaire médical standardisé, caisse centrale pour la compensation des suppléments de primes, création d'un Bureau de suivi de la tarification… Malheureusement, à ce jour, elle n'est toujours pas encore totalement entrée en vigueur.

Autre assurance primordiale qui pose parfois problème: l'assurance hospitalisation. Bonne nouvelle (que beaucoup ignorent): depuis juillet 2007, tout malade chronique âgé de moins de 65 ans a le droit de bénéficier d'une assurance soins de santé normale. La loi précise toutefois que l'assureur privé garde la possibilité d'exclure de la couverture les coûts liés à la maladie qui existe au moment de la conclusion du contrat d'assurance. Dans ce cas, une alternative est possible: l'assurance par le biais des mutuelles. Beaucoup d'entre elles couvrent en effet tout le monde, sans exclusion ni limitation de l'intervention pour cause de maladie préexistante. Bon à savoir: en cas de maladie chronique, certaines mutuelles proposent aussi une intervention spécifique (forfait de soins…).

Dans tous les cas, prenez le temps d'analyser et de comparer les différentes offres. Pour vous aider, vous pouvez faire appel à un courtier en assurances qui cherchera l'assurance la mieux adaptée à vos besoins sur le marché. N'oubliez pas que si un assureur refuse de vous assurer ou vous demande une surprime, il est aujourd'hui tenu d'en justifier les raisons. Autre précision: vous êtes évidemment tenu de déclarer votre maladie. Mais attention, si vous êtes soumis à un questionnaire médical, les questions d'ordre génétique sont strictement interdites. En d'autres termes, si vous êtes porteur d'un gène, mais que la maladie n'est pas diagnostiquée, il ne faut pas le déclarer.