En Belgique, 500.000 personnes sont atteintes d'une des plus de 6.000 maladies rares. Les enquêtes estiment qu’il faut en moyenne un délai de 5 à 6 ans, avec des consultations auprès de 7 à 8 spécialistes différents, avant que le bon diagnostic soit posé.

Maladies rares, le parcours du combattant

Un diagnostic lourd de conséquences. «J'avais 14 ans quand on m'a annoncé que ma maladie était incurable. J'ai dû abandonner l'idée de faire des études pour devenir comédienne et partir à l'étranger, c'est dur de découvrir une telle chose à un âge où l'on se construit, où l'on commence à espérer, c’est dur de voir ses rêves complètement détruits…», explique Tiffany Rooze, une jeune femme atteinte de la maladie de Pompe, une maladie rare. Face au diagnostic de maladie rare, le patient et son entourage sont confrontés à de nombreuses questions quant à l’avenir et ils attendent de pouvoir bénéficier d’une prise en charge optimale.

Stop à l’attente, il faut agir pour les maladies rares

Stefan Joris, Président de l’association RaDiOrg, a souligné les 4 axes de la campagne sur lesquels il faut agir pour répondre aux attentes des patients et de leur entourage:

une expertise reconnue: il est essentiel de développer, reconnaître et partager l’expertise, mais aussi de la rendre accessible aux patients qui reçoivent un diagnostic de maladie rare; une meilleure concertation entre les soignants: les directives et conseils donnés aux patients doivent être clairs tant à l’hôpital qu’à l’extérieur, et les mêmes pour tous les prestataires de soins de santé; un accompagnement et une coordination des soins adaptés, ainsi qu’une prise en charge multidisciplinaire dont la plupart des patients ont besoin; un accès optimal aux thérapies et aux médicaments, même lorsque ceux-ci ne sont pas disponibles en Belgique.

Une pétition pour aider les personnes atteintes de maladies rares

«Les problèmes auxquels les personnes atteintes de maladies rares sont confrontées quotidiennement et le fait que la plupart des maladies sont multisystémiques impliquent une prise en charge multidisciplinaire. Multidisciplinaire signifie qu’il faut réunir de nombreuses personnes autour de la table», souligne Stefan Joris qui appelle à l’action. «Ce que nous demandons aux parties prenantes et au grand public, c'est de signer une pétition pour mettre fin à l'attente de nos patients. Ce n'est qu'unis que nous pourrons faire entendre notre voix.» S’adressant aux personnes atteintes de maladies rares, Tiffany Rooze conclut, «si vous vous considérez comme une victime, si vous ne voyez que les mauvaises choses de votre vie et si vous vous concentrez uniquement sur votre maladie, c'est une mauvaise façon d'avancer. Je veux voir le bon côté de la vie, car il y en a toujours un. C'est un combat de tous les jours, mais lutter, c'est vivre.»

Diagnostiquer correctement les maladies rares reste un défi, et ce, précisément, en raison de leur extrême rareté. Il faut en moyenne 5 à 7 ans pour établir le diagnostic exact qui nécessite souvent la consultation de 8 spécialistes. Un diagnostic précoce permet en outre de démarrer au plus vite un traitement approprié.

Importance du dépistage dans les maladies rares

Les maladies de surcharge lysosomale regroupent une cinquantaine de pathologies différentes, toutes caractérisées par l’accumulation de déchets cellulaires dans les lysosomes. Ces maladies rares sont provoquées soit par la transmission autosomique d’un gène muté (dans ce cas les deux parents doivent être porteurs de gène défectueux) soit par la transmission récessive d’un gène muté présent sur le chromosome X (venant du père ou de la mère).

Jusqu’à présent, les maladies lysosomales ne sont pas reprises dans le dépistage par screening néonatal, mais notre pays a toutefois conçu le test BeGECS(1) permettant de déterminer le statut de porteur pour près de 1.200 maladies génétiques.

Impact du diagnostic sur la vie du patient et de sa famille

Les maladies génétiques rares sont chroniques, tout comme leur impact sur la vie des patients et de leur famille. Les patients présentent souvent des problèmes physiques et des douleurs directement liés à la maladie, et ils peuvent aussi présenter des signes de dépression provoquée par la solitude, le désespoir, la frustration et l’anxiété. Ces aspects se retrouvent aussi souvent chez les enfants atteints d’une maladie chronique, alors que les jeunes patients sont souvent en quête d’un équilibre entre besoin de soutien et besoin d’être traités comme leurs congénères.

Le diagnostic de maladie rare a aussi un impact sur l’entourage du patient, qui doit apprendre à gérer cette nouvelle situation. Ici l’importance des organisations de patients est fortement mise en exergue. Par leur biais, ils peuvent entrer en contact avec des personnes atteintes de la même maladie qu’eux et les familles reçoivent le soutien et les informations nécessaires.

Comment parler du diagnostic d’une maladie rare?

La science est en constante évolution. L’augmentation des connaissances sur les maladies et de l’éventail des options de diagnostic, de traitements préventifs et ciblés entraîne une prise de responsabilité accrue quant aux choix à faire lors de l’annonce du diagnostic. Qui informer et comment? Cette décision repose sur différents aspects spécifiques, comme le moment où les premiers symptômes sont visibles, la sévérité et l’évolution de la maladie, le traitement et les éventuelles mesures préventives.

De plus, le lien familial, l’âge du patient et les conséquences de l’annonce du diagnostic jouent également un rôle clé. Les patients ont d’ailleurs tout-à-fait le droit de ne pas informer leur famille de leur maladie et même leur employeur. Les raisons qui les poussent à ne pas parler de leur maladie génétique avec la famille sont diverses. Citons par exemple la complexité de ces maladies, qui rend difficile la transmission correcte de l’information, ou l’anxiété liée à l’annonce d’une mauvaise nouvelle et l’inquiétude qu’elle va susciter au sein de la famille. Notons aussi que le «droit de ne pas savoir» peut avoir une influence; le patient peut ne pas vouloir priver sa famille de ce droit en décidant de taire sa maladie. Parler du diagnostic de maladie rare reste dès lors souvent un tabou.

De même, en ce qui concerne la communication avec les enfants, il n’y a pas de réponse toute faite, le niveau d’information à donner dépend de l’état cognitif et émotif de l’enfant lors du diagnostic.

Quelle destination?

On le sait, les maladies lysosomales comme la mucopolysaccharidose type 1 (MPS1), la maladie de Pompe, la maladie de Gaucher et la maladie de Fabry nécessitent un traitement hebdomadaire ou bi-mensuel par enzymothérapie. «Si le patient part une semaine à dix jours, il n’y a aucun problème, mais si le séjour est plus long il faut voyager dans un pays qui dispose de centres hospitaliers avec les infrastructures adéquates pour assurer l'administration et la surveillance du traitement par enzyme de substitution.

Par ailleurs, le climat pourra aussi influencer le choix de la destination. Un exemple: les patients Fabry souffrent parfois de troubles de la transpiration, ce qui les rend intolérants à la chaleur. Mieux vaut pour leur confort, privilégier des destinations plus tempérées ou du moins des pays bénéficiant de la climatisation.

Vérifier en amont la disponibilité des infrastructures sur place

Les personnes atteintes de la maladie de Pompe ont parfois besoin d’une ventilation non invasive comme un masque de type C-pap et d’une alimentation par sonde qui nécessite là aussi un minimum d’infrastructures comme de l’eau courante et de l’électricité.

Voir le médecin avant le départ

Il est indispensable de consulter son médecin avant un départ en vacances afin de faire le point avec lui sur les traitements nécessaires pour la durée du séjour. La consultation permettra aussi d’établir une pharmacie d’urgence et d’identifier les aides, les structures médicales et éventuellement les hôpitaux de référence les plus proches du lieu de villégiature du patient.

Ne pas oublier le rapport médical circonstancié

Le médecin pourra en outre délivrer au patient un rapport médical circonstancié qui explique sa maladie et sa situation médicale au moment du départ. Ce document reprend également les coordonnées du médecin, de manière à ce que les équipes médicales locales puissent entrer en contact avec lui en cas de problème.

Organiser l’envoi des médicaments

Les médicaments utilisés dans l’enzymothérapie ne sont pas remboursés sur place. En cas de vacances de longue durée, il faut dès lors organiser l’envoi des médicaments dans le service hospitalier qui les administrera pendant le séjour. Le patient, la firme du médicament ou la pharmacie hospitalière dont dépend habituellement le patient peuvent s’en charger. Il faut aussi veiller à organiser leur transport, qui nécessitent des conditions spéciales et notamment le respect de la chaîne du froid.

Penser au rapatriement

Les mutuelles n’assurent pas le rapatriement des patients atteints de maladies lysosomales; mieux vaut donc contracter une assurance particulière.

À l’occasion de la dernière réunion du groupe Maladie de Pompe de l’ABMM (Association Belge contre les Maladies Neuro-Musculaires), Virginie Kinet, kinésithérapeute, a fait le point sur les bonnes pratiques à adopter:

«Les bénéfices de la kinésithérapie sur la maladie de Pompe sont multiples», rappelle-t-elle. «Sur le plan orthopédique, la kiné permet de prévenir les rétractions musculaires qui, à la longue, peuvent entraîner des douleurs. Le kinésithérapeute travaille sur la souplesse musculaire et articulaire par le biais d’étirements.»
«Afin de limiter la perte de force musculaire, on fait travailler les muscles pour prévenir l’atrophie liée à leur sous-utilisation», poursuit Virginie Kinet.
«Sur le plan fonctionnel, enfin, la kinésithérapie peut aider le patient à "fonctionner" le mieux possible dans ses activités de la vie quotidienne (monter les escalier, s’asseoir…).»

Si les experts sont unanimes quant aux bénéfices des étirements dans la prévention des rétractions, les bonnes pratiques liées aux objectifs musculaires et fonctionnels peuvent être davantage sujettes à controverse. Un consensus sur les aspects à privilégier a cependant été établi1.

Maladie de Pompe et kiné: quels exercices?

«Il est généralement recommandé d’établir un programme d’exercices combinés comprenant du renforcement musculaire et un travail en aérobie, c’est-à-dire des exercices d’endurance comme la marche, le vélo, le tapis roulant ou encore la natation», indique Virginie Kinet.

«Ces activités doivent être d’intensité modérée (60 à 70% de la fréquence cardiaque maximale) afin de pouvoir être tenues sur une durée relativement longue, généralement de quelques minutes à une demi-heure. On peut encourager le patient à réaliser des exercices d’endurance supplémentaires en dehors des séances de kiné, mais il est primordial de respecter son rythme.»

«Des études suggèrent en outre d’intégrer à ce programme un travail de gainage de la ceinture abdominale et des muscles dorsaux2,3. Cela nécessite bien sûr des adaptations par rapport aux exercices proposés aux personnes qui ne sont pas malades, mais c’est une piste à explorer parce que le gainage semble augmenter la stabilité de l’ensemble du corps dans les activités de la vie quotidienne.»

«Les activités fonctionnelles ne doivent pas être oubliées. Un exemple? Les squats, qui permettent de reproduire le mouvement que l’on effectue pour s’asseoir ou se lever, tout en travaillant les quadriceps. Le patient peut aussi amener ses propres suggestions: quelqu’un qui aurait peur de ne pas parvenir à se relever après une chute, par exemple, pourrait tirer profit d’exercices de transferts de la position couchée à la position assise.»

«Autre spécificité propre aux maladies évolutive: le kinésithérapeute peut aider et encourager le patient à trouver des mouvements compensatoires nécessaires à certaines fonctions. Par exemple, monter les escaliers marche par marche au lieu de le faire de manière alternée.»

«Lors des séances, mieux vaut éviter les exercices avec contractions excentriques, où le muscle s’allonge lorsqu’on le contracte comme quand on descend les escaliers. Réaliser ce type de mouvement de manière répétée dans le cadre d’un travail de renforcement musculaire n’est pas recommandé pour les personnes atteintes de la maladie de Pompe parce que cela peut être traumatisant pour leurs muscles.»

«Dans tous les cas, les objectifs de la kinésithérapie doivent être clairement énoncés avant de débuter la prise en charge, ce qui aide à maintenir la motivation sur le long terme», précise Virginie Kinet.

Maladie de Pompe et kiné: doser l’intensité de l’effort

«On recommande un rythme de 3 à 5 séances de kinésithérapie par semaine, espacées d’au minimum 1 jour de repos», indique Virginie Kinet.

«Lors de ces séances, il est très important de prévoir des périodes de repos, en alternant le travail des jambes et des bras par exemple. De la sorte, on ne fatigue pas excessivement le muscle.»

«Parvenir à éviter tant la sous-utilisation du muscle que sa sur-stimulation nécessite des essais et des ajustements pour savoir jusqu’où on peut aller. C’est un subtil équilibre que le kinésithérapeute et son patient doivent trouver ensemble. Une bonne relation entre les kinésithérapeutes du domicile et les équipes des centres de références qui suivent le patient est aussi primordiale.»

«Le kinésithérapeute a par ailleurs aussi un rôle d’éducateur thérapeutique à remplir, le but étant d’apprendre aux patients à modérer l’intensité de leur effort en se basant sur leurs sensations.»

«On le voit, un bon dialogue avec son kinésithérapeute est essentiel pour parvenir à s’accorder sur les exercices les plus appropriés à son cas», observe Virginie Kinet.

«Par ailleurs, si les objectifs fixés au départ sont indispensables, il faut aussi pouvoir les adapter à la fatigue du patient, aux périodes où il sature, à l’évolution de sa pathologie, aux zones les plus atteintes… Il est dès lors indispensable que le courant passe bien entre le patient et son kiné! Mieux vaut également opter pour un cabinet à proximité du lieu de domicile et de travail afin de limiter au maximum les obstacles à une prise en charge régulière et au long court.»

 

1. Cupler EJ, et al. 2012, Muscle Nerve 45:319-333

2. Van den Berg et al. Orphanet J Rare Dis. 2015; 10:87

3. Favejee et al. Arch Phys Med Rehabil 2015;96:817-22

L’activité physique, une alliée dans la maladie lysosomale

«D’un point de vue général, tout exercice physique raisonnable et adapté à la sévérité de la maladie est favorable et encouragé», souligne le Dr François-Guillaume Debray, spécialiste des maladies métaboliques au CHU de Liège. On le sait, les bénéfices du sport sur la santé et le moral sont nombreux. Mais l’activité physique peut également être un précieux atout pour lutter contre les conséquences néfastes de la maladie lysosomale elle-même. Une étude néerlandaise a par exemple démontré les effets positifs de l’exercice physique dans le cadre de la maladie de Pompe. Le sport permet en effet de renforcer la musculature et de préserver les capacités motrices du patient. De même, dans le cas d’une MPS de type 1, des séances de kinésithérapie s’avèrent essentielles, notamment pour combattre l’enraidissement des articulations.

Sport et maladie lysosomale: attention aux contre-indications

Néanmoins, il faut être prudent… «Il existe en effet des contre-indications qui varient en fonction des organes atteints. Des troubles cardiaques résultant de la maladie de Fabry peuvent par exemple contre-indiquer la pratique de certains sports.» Autre illustration: la splénomégalie (augmentation du volume de la rate) dans la maladie de Gaucher augmente le risque de rupture en cas de traumatisme. À cela vient s’ajouter une prédisposition aux fractures osseuses. Il vaut donc mieux éviter les sports dangereux (sport automobile…), de contact (boxe, karaté, rugby…) et privilégier des activités plus douces comme la natation, la marche ou le vélo. Dernier exemple: si une personne souffre d’un déficit du développement mental dans le cadre d’une MPS de type 1, il faudra là aussi veiller à adapter le matériel et les consignes.

Du sport oui, mais avec modération…

«En réalité, c’est rarement le médecin qui va interdire au patient de pratiquer une activité physique. C’est plutôt celui-ci qui, par les conséquences physiques de sa maladie, va se retrouver naturellement autolimité», poursuit le Dr Debray. Ainsi, le manque de transpiration qui caractérise la maladie de Fabry rend les patients intolérants à la chaleur et à l’effort. Dans ce cas, l’activité physique peut favoriser les douleurs neuropathiques. En cas de maladie lysosomale, l’idée n’est donc pas de viser la performance, ni la compétition, mais bien de se faire plaisir et de continuer à s’entretenir en douceur. «Il faut absolument veiller à adapter l’intensité de son effort et apprendre à respecter son seuil de tolérance», précise le Dr Debray.

Une activité physique sous contrôle en cas de maladie lysosomale

Dans tous les cas, consultez votre médecin avant d’entamer une pratique sportive. Mieux vaut aussi informer les personnes qui vous entourent de votre maladie lysosomale. «Ainsi, un enfant atteint de la maladie de Fabry pourra généralement participer au cours de gym à l’école. Mais pour ne pas être pénalisé, son professeur doit être au courant de sa maladie. De même, si un jeune souhaite pratiquer un sport d’équipe, pourquoi pas? Mais il doit accepter – et faire accepter – de pouvoir se reposer sur le banc s’il se sent affaibli.»  En résumé? «Tout est finalement question de bon sens… L’activité physique sera bénéfique à partir du moment où elle est raisonnée, bien encadrée, adaptée à l’âge, à l’état physique du patient et à l’évolution de sa maladie.»

Le Threshold pour exercer les muscles respiratoires

Le Threshold est un petit dispositif spécifiquement conçu pour entraîner la force et l’endurance des muscles respiratoires. Certains modèles permettent d’exercer les muscles inspiratoires («IMT», Inspiratory Muscle Trainer) et d’autres sont utilisés pour les muscles expiratoires («PEP», Positive Expiratory Pressure). «Le dispositif contient une valve à sens unique qui crée une résistance. Comme il devient dès lors plus difficile de respirer, les muscles inspiratoires et expiratoires sont davantage sollicités», explique Sylvia Wittevrongel, kinésithérapeute.

Maladie de Pompe et muscles respiratoires

Le Threshold est déjà utilisé dans le cadre de plusieurs maladies. Une récente étude* datant de l’été 2015 a aussi démontré l’utilité des exercices pratiqués avec le Threshold pour les patients Pompe. En effet, au cours de l’évolution de la maladie de Pompe, les muscles respiratoires ont souvent tendance à s’affaiblir, ce qui peut limiter l’activité des patients. Réaliser des exercices respiratoires avec le Threshold renforce les muscles respiratoires et ralentit l’évolution de la maladie.

Les effets de l’utilisation du Threshold sur la maladie de Pompe

L’étude de 2015 a été menée par des chercheurs américains avec huit patients adultes atteints de la maladie de Pompe. Au début de l’étude, cinq indicateurs ont été mesurés:

la distance parcourue en marchant pendant 6 minutes, le temps nécessaire pour se relever de la position couchée, le temps nécessaire pour gravir quatre marches d’escalier, le temps nécessaire pour marcher 10 mètres, le débit de pointe, soit la capacité expiratoire maximale des poumons.

Les participants devaient s’exercer avec le Threshold trois fois par jour pendant douze semaines. Chaque séance se composait d’une série de 150 exercices, permettant d’entraîner tant les muscles inspiratoires qu’expiratoires. Les patients s’entraînaient à 60%-70% de leur force musculaire inspiratoire ou expiratoire maximale, que les médecins avaient mesurée au début de l’étude.
À l’issue des trois mois d’exercice, les cinq indicateurs ont à nouveau été mesurés. «La force des muscles respiratoires a nettement augmenté chez une majorité des patients», indique Sylvia Wittevrongel. «Et trois mois après la fin de l’étude, l’effet positif de l’entraînement avec le Threshold était toujours présent.»

S’exercer avec le Threshold en cas de maladie de Pompe?

Les patients atteints de la maladie de Pompe doivent-ils désormais s’entraîner avec le Threshold? «Les résultats de l’étude sont clairement positifs. Les exercices ont aussi été en général bien supportés. Je conseille dès lors aux patients de pratiquer ces exercices. Dans notre centre de référence neuro-musculaire, nous établissons des programmes d’entraînement sur mesure. Ces résultats positifs n’ont toutefois pas encore été confirmés par d’autres études scientifiques.»

 

Dans les locaux de l’Association Belge des Maladies neuro-Musculaires (ABMM), à La Louvière, les cadres colorés attirent l’œil et font oublier la pénombre au dehors. En ce soir de vernissage, membres et invités déambulent, admirent et commentent joyeusement les œuvres. C’est une vraie galerie d’art de poche qui s’est installée là pour une semaine. «Le programme Expression of Hope a été créé en 2006 pour donner la possibilité aux personnes affectées par les maladies lysosomales de s’exprimer à propos de ces maladies génétiques rares, et donc peu connues», explique Muriel Mignolet, coordinatrice du programme Expression of Hope pour la Belgique. «Nous collaborons avec les associations de patients pour les inviter à créer une œuvre d’art originale qui raconte leur expérience, leur quotidien avec la maladie.»

S’exprimer grâce à l’art

Le but du programme est de dépasser les frontières et les différences pour permettre aux malades de s’exprimer sur leur vécu, mais aussi proposer au public de découvrir les maladies lysosomales sous un angle positif et inspirant. Les œuvres présentées dans cette exposition proviennent des quatre coins du monde et ont été créées par des artistes de tous âges. Elles ont été sélectionnées parmi 160 propositions par un jury artistique indépendant. Chaque œuvre, peinture ou photo, s’accompagne d’un texte explicatif, porteur d’espoir.

La Belgique à l’honneur

Expression of Hope en est à sa troisième édition; c’est la première fois que l’exposition passe par la Belgique et qu’elle compte une œuvre belge dans son programme. Frank Rodriguez est atteint de la maladie de Pompe, une maladie lysosomale qui atteint les muscles et touche 2.000 personnes dans le monde, dont une quarantaine recensées en Belgique. «En raison de ma maladie, qui comporte un risque de transmission héréditaire, j’ai longtemps hésité avant de fonder une famille», raconte Frank. «Grâce à ma fabuleuse compagne, patiente et compréhensive, j’ai trouvé la force de sauter le pas. Aujourd’hui, je suis l’heureux et fier papa d’une magnifique petite fille qui se porte à merveille.» Un bonheur que son œuvre choisie pour l’exposition illustre parfaitement : «Il s’agit d’une photo de ma fille sur le chemin de l’école. La vie continue, malgré la maladie, et elle peut être belle; c’est ce que j’ai voulu montrer.»

Plus de visibilité pour les maladies lysosomales

L’exposition Expression of Hope voyage dans le monde entier. Elle n’est restée en Belgique qu’une semaine, dans le courant du mois de novembre 2015, mais toutes les œuvres restent accessibles via la galerie virtuelle du programme Expression of Hope.

Sous le slogan «Vivre avec une maladie rare, ensemble, jour après jour», cette journée était cette année l’occasion d’accorder une attention toute particulière aux proches des personnes atteintes d’une maladie rare. «Il est important que nous montrions à quel point nous apprécions leur implication et leur soutien, car sans leur aide beaucoup de patients ne s’en sortiraient pas», explique Lut De Baere, présidente de BOKS (Association Belge pour les Enfants et adultes atteints d’une Maladie Métabolique).

Maladies rares: l’union fait la force

Une "maladie rare" est définie par l’Union européenne comme une maladie touchant 5 personnes sur 10.000. Comme elles sont très rares, ces affections ne bénéficient pas d’une couverture médiatique et on ne les connaît pas. Il est dès lors essentiel que les patients et les organisations s’unissent. En Belgique, on estime que 60.000 à 100.000 personnes environ sont atteintes d’une maladie rare. Ce qui n’est pas rien!

Dans le cadre de l’asbl BOKS, Lut De Baere s’adresse spécifiquement aux personnes atteintes d’une maladie métabolique. Environ 2.000 Belges seraient touchés par une maladie de ce type.

Les maladies lysosomales comme Gaucher, Pompe, Fabry ou MPS1 sont encore plus rares. Elles concernent entre 1 personne sur 40 000 et 1 sur 150 000 au niveau mondial.

«Si l'on additionne toutes les personnes atteintes d’une maladie rare, on obtient un nombre important de patients», observe Lut De Baere. «Nous devons joindre nos efforts. La Journée des Maladies Rares entend dès lors sensibiliser le politique et le public et motiver les sociétés du secteur médical à passer à l’action. Comme les processus de développement des traitements sont chers, les retombées financières sont généralement trop peu importantes.»

Sortir les personnes atteintes d'une maladie rare de l’isolement

Cette journée de sensibilisation entend aussi sortir de leur isolement les personnes atteintes d’une maladie rare. C’est également l’occasion de leur présenter certaines initiatives, comme des séances d’information ou les mesures de soutien existantes. «Il est difficile de toucher les patients et de s’adresser à eux s’ils ne se font pas connaître», précise encore Lut De Baere.

Pour que cette journée de sensibilisation puisse avoir lieu cette année, elle a été déplacée du 29 au 28 février. Des stands d’information ont été installés un peu partout dans le pays dans les jours précédant cette date et EURORDIS, l’association européenne des maladies rares, a organisé un symposium intitulé «Rare but Real» le 28 février.

De l'espoir pour les personnes atteintes d'une maladie rare

Lut De Baere constate une évolution positive dans l’attention portée aux maladies rares: «L’Union européenne oblige actuellement ses États Membres à dresser un plan d’action autour des maladies rares. La Belgique travaille pour l’instant à l’élaboration de ce plan, et plus précisément à la mise en œuvre de vingt actions concrètes, parmi lesquelles la création d’une organisation coupole consacrée aux maladies rares». .

«C’est nécessaire», souligne Lut De Baere. «Il est essentiel que les patients soient répertoriés. Ils pourront alors être reconnus. C’est une démarche importante dans le cadre du remboursement des traitements.»

Vers une plus grande efficacité du traitement de la maladie de Pompe

«Le traitement de substitution enzymatique indiqué dans la maladie de Pompe vise à remplacer l'enzyme alpha-glucosidase acide, qui est absente ou défectueuse chez les personnes atteintes de cette maladie», rappelle le Pr Van den Bergh.
«C'est un traitement relativement efficace; la progression de la maladie est ralentie chez les patients traités par substitution enzymatique. Ils «gagnent» en moyenne un an de vie pour huit ans de traitement. Mais l'efficacité de ce traitement enzymatique pourrait être améliorée. En effet, l'enzyme de substitution est captée et dégradée à 80% par le foie et seule une faible proportion du traitement pénètre effectivement dans la fibre musculaire (cellule du muscle). Une fois dans le muscle, l'enzyme doit ensuite être acheminée jusqu'à l'intérieur des lysosomes sans se dégrader trop rapidement, une étape qui rencontre aussi des écueils.»

Des pistes de recherche pour améliorer le traitement de substitution enzymatique

«Des recherches sont en cours pour pallier ces problèmes. L'une d'elles a pour objectif d'améliorer la recapture du traitement de substitution enzymatique par la fibre musculaire. Une autre voie vise à inhiber la dégradation de l'enzyme au sein du muscle grâce à des «chaperons», molécules utilisées pour protéger l'enzyme dans la fibre musculaire.»
«Ces pistes très concrètes sont actuellement à l'étude chez l'homme. Nous en attendons les résultats avec impatience. Il est encore trop tôt pour tirer des conclusions définitives mais nous espérons qu'elles pourront améliorer le fonctionnement du traitement enzymatique. La recherche avance, lentement mais sûrement!»

Pompe: investiguer les thérapies géniques et moléculaires

«D'autres recherches sont en cours, mais à un stade plus préliminaire», poursuit le Pr Van den Bergh. «Il y a la thérapie génique, dont l'objectif est de «réparer» le code génétique à partir duquel l'enzyme alpha-glucosidase acide est synthétisée. L’autre voie de recherche concerne la thérapie moléculaire, où l'on cherche à inhiber les mécanismes moléculaires à l'origine de l'accumulation de glycogène dans les cellules. Ces recherches n'ont pas encore été menées chez l'homme. Leurs résultats sont attendus à plus long terme».

Les Centres Neuromusculaires belges

«La prise en charge des patients Pompe s'améliore continuellement», se réjouit le Pr Van den Bergh. «L'encadrement de ces personnes atteintes d'une maladie rare est bien plus adéquat qu'avant, et ce notamment grâce aux centres neuromusculaires composés de professionnels de la santé qui connaissent la maladie et prennent en charge le patient de manière pluridisciplinaire.»
«En Belgique, ces centres existent depuis 1999. De cinq centres à l'origine, nous sommes passés à six établissements au début des années 2000 et un septième centre a ouvert ses portes en 2014.»

Un réseau européen pour la maladie de Pompe

«Le réseau européen a vu le jour en septembre 2014», retrace le Pr Van den Bergh. «Objectifs: compiler les données médicales de patients Pompe issus de différents pays européens, afin de développer des recommandations pour le traitement et la prise en charge des personnes atteintes de cette pathologie.»
«Nous cherchons notamment à établir des critère relatifs au début et à la fin du traitement chez l'adulte et à faire en sorte que ces recommandations thérapeutiques soient utilisées dans tous les pays où le traitement enzymatique de la maladie de Pompe est disponible.»
«Autre objectif: améliorer le taux de diagnostic en sensibilisant le corps médical à la maladie de Pompe et à ses symptômes. Comme il s'agit d'une maladie évolutive, plus le traitement est instauré tôt, plus la progression de la pathologie peut être freinée. Or, chez l'adulte, le tableau clinique de la maladie de Pompe est plus difficilement identifiable que chez l'enfant et le diagnostic est souvent fautif ou absent. Faire connaître la maladie de Pompe au sein de la communauté médicale en améliorera le diagnostic.»

Angiokératomes: de forme plus sévère chez les hommes

Les angiokératomes sont de petites papules, c’est-à-dire de petits boutons ou petites plaques, de couleur lie-de-vin (rouges) disséminées sur la peau. Leur taille varie de microscopique à plusieurs millimètres. Ils résultent de la dilatation de petits vaisseaux sanguins à la surface de la peau («angio» signifie vaisseau sanguin et «kératome» épaississement cutané). Les angiokératomes peuvent apparaître sur tout le corps, avec une préférence toutefois pour la zone péri-ombilicale, le bas-ventre, les fesses, les cuisses et les genoux.

Parfois ces petites papules recouvrent de petites surfaces de peau, parfois de grandes. «Les angiokératomes ne sont absolument pas douloureux», précise le Dr Morren, dermatologue à l’UZ Leuven. «Ils apparaissent habituellement à la puberté. Ils se développent généralement plus tôt et sont souvent aussi plus sévères chez les hommes.»1

Reconnaître les angiokératomes: un défi!

«Les angiokératomes sont le symptôme le plus visible de la maladie de Fabry», poursuit le Dr Morren. «Il y a quelques années, ces petites plaques d’un rouge violacé m’ont d’ailleurs permis de poser le diagnostic de maladie de Fabry chez plusieurs membres d’une même famille. Bien évidemment, il faut qu’un déclic se produise chez le médecin! Quand il constate la présence d’angiokératomes, il doit envisager le lien avec la maladie de Fabry», fait remarquer le Dr Morren. «Mais, comme c’est une maladie rare, tous les dermatologues ne font pas d’emblée le rapport. Et quand la maladie n’est pas diagnostiquée, aucune prise en charge n’est débutée. Cette perte de temps a bien évidemment une influence sur la qualité de vie du patient.»

Traiter les angiokératomes

Si les angiokératomes ne sont pas douloureux, ils n’en sont pas pour autant esthétiques. Existe-t-il une solution? «En général ils disparaissent la plupart du temps   avec le traitement de substitution enzymatique, mais souvent après plusieurs années. L’élimination des papules au laser est une autre option», explique le Dr Morren.

 

1 La maladie de Fabry est une affection liée au chromosome X. Comme les hommes (XY) n’ont qu’un seul exemplaire de ce gène, les symptômes de la maladie de Fabry apparaissent généralement plus tôt et sont plus sévères que chez les femmes. Chez les femmes (XX), un X reste normal. Les symptômes apparaissent alors généralement plus tard et sont souvent  moins sévères.

Qu'est-ce qu'un port-à-cath?

Le port-à-cath est un petit boitier implanté sous la peau relié à un tube flexible de 1 à 2 mm de diamètre et d'une vingtaine de centimètres de long, appelé cathéter. Ce cathéter se loge dans une grosse veine proche du cœur.
Le boitier a la taille d'une pièce de 2 euros et est implanté sous la peau au niveau du thorax, sous la clavicule. Chez les femmes, il est posé le plus latéralement possible pour ne pas être visible lorsqu'elles portent un décolleté. Le port-à-cath est mis en place par un chirurgien ou un radiologue lors d'une intervention sous anesthésie locale au bloc opératoire. Celle-ci dure 30 minutes à 1 heure.

À quoi sert le port-à-cath?

Le port-à-cath offre un accès direct à l'une des grosses veines du système veineux. On peut y injecter le traitement de substitution enzymatique ou y faire un prélèvement sanguin. Le port-à-cath présente deux avantages:

La veine utilisée par le port-à-cath étant plus grosse que les veines situées juste sous la peau (les veines superficielles), elle est plus résistante. Il permet donc d'éviter d'abîmer les plus petites veines. Et piquer dans le boitier est extrêmement facile puisqu’il est situé juste sous la peau. Il permet à un patient aux veines superficielles abimées de quand même bénéficier du traitement de substitution enzymatique. Il n’est en effet pas toujours facile de trouver des veines au niveau des bras surtout quand on doit les piquer régulièrement.

Chez qui le port-à-cath est-il conseillé?

Le port-à-cath ne constitue jamais ou très rarement la première option thérapeutique. Il n'est envisagé que face à des difficultés d'administration du traitement. Parce que les veines superficielles ne sont plus assez solides ou parce que l'injection du traitement est douloureuse, par exemple.

Quels sont les risques?

En ouvrant l'accès à l'une des grosses veines de notre organisme, le port-à-cath s'accompagne d'un risque de formation d'un caillot de sang dans la veine reliée au cathéter (thrombose) ou d’un risque d'infection. Pour s'en prémunir, le port-à-cath ne doit être manipulé que par une personne spécialisée dans sa prise en charge.

Qu'est-ce que ça change au quotidien?

Une fois la plaie liée à la mise en place du port-à-cath complètement cicatrisée, aucun soin quotidien n'est nécessaire. Il est, par ailleurs, possible de vaquer à ses activités préférées. En ce compris, la natation, les spas, etc.

Toute personne qui vient régulièrement prendre son traitement de substitution enzymatique bénéficie d'un contrôle régulier de son port-à-cath. De temps à autre, le personnel médical procède à un nettoyage du dispositif à l'aide de sérum physiologique et si nécessaire d'héparine (traitement anticoagulant qui dissout les caillots sanguins).

Le diaphragme plus assez tonique

Le diaphragme n'est autre que le muscle qui permet de faire entrer l'air dans les poumons. Ce muscle très large et très mince sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. Lorsqu'il se contracte, il augmente le volume des poumons. Ce qui nous permet d'inspirer. Et lorsqu'il se relâche, l'air est expiré.

La perte de tonicité de ce muscle est l'une des complications de la maladie de Pompe. Plus assez tonique, il n'est donc plus capable de jouer son rôle correctement. Conséquence: trop peu d'air riche en oxygène atteint les poumons et, à l'inverse, l'air chargé en dioxyde de carbone n'est plus assez bien éliminé.

Symptôme principal: une mauvaise qualité du sommeil

Quand nous sommes debout, maladie de Pompe ou pas, la gravité empêche les organes de la cavité abdominale de pousser sur le diaphragme. En position couchée, la situation est plus complexe: c'est la tonicité du diaphragme qui permet de générer une pression supérieure à celle de ces organes. Mais lorsqu'il manque de tonicité, la pression abdominale n'est plus suffisamment contrée. Résultat: en position couchée, les organes abdominaux poussent sur le diaphragme et «réduisent» le volume de la cage thoracique. S’ensuit un blocage de la respiration.

Une conséquence qui s'installe petit à petit et s'accompagne souvent des symptômes suivants:

Essoufflement fréquent dans des situations de la vie courante et/ou à l'effort Sommeil non récupérateur Apnées du sommeil Difficulté progressive à conserver la position couchée Maux de tête au réveil

Face à de tels symptômes, il est conseillé de consulter rapidement son pneumologue. En effet, une prise en charge précoce permet d'améliorer rapidement la qualité de vie.

Un respirateur pour faire travailler le muscle

Le but de la prise en charge: remplacer le travail du diaphragme grâce à un respirateur. Cet appareil permet d'insuffler de l'air au moment de l’inspiration, aidant ainsi le diaphragme déficient dans son travail. La durée quotidienne de la ventilation dépend de la sévérité de l'insuffisance respiratoire. Si la prise en charge est précoce, quelques heures par jour peuvent suffire. Par ailleurs, plus vite l'insuffisance respiratoire est prise en charge, plus vite ses symptômes diminuent.

Le kiné, un allié de taille!

L'assistance respiratoire à l'aide d'un respirateur doit idéalement être associée à des séances de kinésithérapie respiratoire. Et pour cause, si le respirateur est très utile pour assister le passage de l'air dans les poumons en situation normale, il l'est moins en cas d'infection respiratoire. La kinésithérapie permet de pallier les complications d’une toux devenue déficiente suite à la faiblesse des muscles expirateurs. Elle permet de libérer les voies respiratoires de manière efficace en cas de rhume, bronchite et autres infections.

La maladie de Fabry est liée à une mutation du gène dont dépend la production d'une enzyme des lysosomes: l'alpha-galactosidase A. Chez certains patients, et c'est d'ailleurs habituel chez les femmes, il persiste une activité enzymatique malgré la mutation. Les symptômes apparaissent alors plus tardivement ou sont peu marqués.

Maladie lysosomale: en cas de doute…

«Quand le médecin soupçonne que son patient est atteint d’une maladie lysosomale, une maladie de Fabry ou de Gaucher par exemple, il fait réaliser certains examens complémentaires comme une analyse enzymatique, qui permet de mesurer l’activité de l’enzyme que l’on soupçonne être déficiente mais aussi  un test génétique. Ce test permet de confirmer le diagnostic. Il peut aussi, par exemple, être proposé quand une maladie lysosomale a déjà été diagnostiquée chez un parent proche», explique le Pr Bruce Poppe, généticien clinique à l’UZ Gent.

Le but du test génétique

«Le test génétique permet de détecter la mutation (ou les mutations) à l’origine de la maladie», poursuit le Pr Poppe. Qu’est-ce qu’une mutation? «Chaque cellule contient 23 paires de chromosomes. Et chaque chromosome est une structure constituée d’ADN (notre code génétique), à son tour composé d’une succession de milliers de briques appelées les bases. Il n’existe en fait, dans notre code génétique, que 4 bases différentes.

Maladies lysosomales et mutations

Si une erreur se produit dans l’ordre des bases, on parle alors de mutation. Dans le cas des maladies lysosomales, la mutation se produit dans les gènes qui sont reponsables du code de certaines enzymes», précise le Pr Poppe. «Le type de maladie lysosomale dépend de l’enzyme concernée.»

La réalisation du test génétique

«L’étude génétique s’effectue sur un échantillon de sang. Elle est réalisée en laboratoire dans l’un des huit centres de génétique humaine belges agréés», ajoute le Pr Poppe. «Certaines analyses peuvent aussi être effectuées dans des laboratoires situés à l’étranger. L’étude génétique peut prendre trois à six mois. Il s’agit en effet d’un travail de longue haleine.»

Se préparer au diagnostic

«Avant de procéder au test génétique, le patient est toujours informé», insiste le Pr Poppe. «Pourquoi est-il nécessaire de réaliser ce test? Quelles en sont les conséquences si le résultat est positif? Et quelles sont les répercussions pour les autres membres de la famille? Car si le patient est atteint, ses frères et sœurs risquent aussi d’être atteint de la maladie ou d’être porteurs sains (porteur d’une mutation sans développement de la maladie , NDLR), tout comme ses parents. Autant de questions auxquelles le médecin - un généticien – doit pouvoir répondre.»

L’annonce du diagnostic

Et ce processus d’information, appellé «counseling génétique», ne s’arrête pas à l’annonce des résultats de l’analyse. «La confirmation du diagnostic suscite de nouvelles questions, par exemple à propos de l’évolution de la maladie, de son traitement...» Le patient peut demander l’aide d’un psychologue pendant cette période. «Les maladies lysosomales sont des affections chroniques incurables. Un tel diagnostic peut bouleverser la vie du patient», explique le Pr Poppe. «Il est dès lors primordial que ces personnes soient soutenues dans leur travail d’acceptation des résultats du test génétique.»